唯變不變——道醫不傳之秘在於劑量再談劑量

導讀

許多臨床醫師在用藥時固守習慣，某味葯的用量往往固定不變，但實際上，除了辯證與用方非常重要，常被我們忽視的劑量也致關重要。「道醫不傳之秘在於劑量」，此言多次被撰寫成文，足見其重要性。看此文從「變」的角度解讀劑量。

中藥對於疾病的治療效果怎樣，除取決於診斷是否正確、選方是否對證、用藥是否合理外，與劑量不無關係。故一代宗師岳美中曾感慨道：「道醫不傳之秘在於量。」

一般而言，凡急重病症或體質壯實者，藥味較少而用量要足;慢病輕症或年老體弱者，藥味稍多而用量宜輕。若以葯之質地而言，凡藥物滋膩、質重者用量要重;而輕揚、質薄者用量宜輕。

即便同一種藥物，也因病情、病勢不同而用量各異，如柴胡大劑量可解表清熱，用於急性外感熱病;中劑量能疏肝解郁，用於肝氣鬱結證;小劑量則昇陽舉陷，用於清陽不升者。

若以葯之「動」、「靜」而言，「靜葯」用量宜大，「動葯」用量宜小。前者如熟地、枸杞、党參、白朮之屬，後者如柴胡、廣香、薄荷、全蠍之類。因補養之「靜葯」必重用方能濡之守之，而疏調之「動葯」雖輕用即奏效。

在道醫方劑里，用同樣的藥物，僅用量不同而主治有異，甚至方名都不同。如同是大黃、厚朴、枳實三葯組成之方，重用大黃為君者稱之為小承氣湯，重用厚朴為君者稱之為厚朴三物湯，前者用以治療陽明腑實證，後者用來治療腹滿便秘者。

對於不同劑型，用量也應有所不同。湯劑用量較大，散劑用量較小，丸劑用量最小。所謂「湯者，盪也，去病最速;丸者，緩也，舒緩而治之」。

筆者三十年前在鄉鎮醫院工作時，與年近花甲的黃老道醫結為「忘年交」，其人懸壺四十餘年，名望頗高，可是對自己的高血壓病、植物神經功能紊亂的治療，卻猶豫難決，無奈之下與筆者商議。

筆者見其病情反覆有日，面泛紅光，腰膝酸軟，怕冷汗出，認定系腎精不足，腎陽虛衰，虛陽上浮。便大膽進言用腎氣丸作基礎方加減治療。黃老當即擊掌嘆曰：「老夫早已想到，就是不敢為之!」

用後則效如桴鼓。此後每每受涼或遇勞誘發，均以此為基礎方加減變通治療。

問題難就難在用量上：如果地黃、山茱萸用重了便出現腹瀉;如果附子、肉桂稍重點兒，則會口乾咽痛。為此，每次都要與其慎重分析，權衡後方敢下筆，力求找到平衡點。

鑒此，足見臨證時以「壯水之主」抑或「益火之源」，有時僅取決於量，二者孰重孰輕，誠若天平稱物，實難權衡爾!

上述乃岳老前輩的經驗所談，真知灼見也。一般人都認為凡葯皆有固定的量，不能少於此量也不能多於此量，這是受現代科學影響所致，不光一般人有這種認識，很多醫生也是這樣，甚至藥典也規定每藥用量範圍。

其實藥量不能固定的，不能是死的，應該是活的，不能有千篇一律的標準，就像飲酒，有的人千杯不醉，有的人一杯擊倒，就是同一個人有時候能喝半斤，有時候二兩即醉，豈可膠柱鼓瑟、刻舟求劍。

其實各種所謂的標準也是一樣的，不能死掯。聽老師講課說到一個病人，醫院診斷是高血壓，服降壓藥血壓降到120/80mmhg，但頭暈不見好轉，輾轉不愈，後來病人看血壓一直正常就停了降壓藥，一停了頭就不暈了，又去醫院量血壓，血壓140/90mmhg醫生說又高了，趕緊又吃上降壓藥。

一吃上第二天頭又暈了，一量血壓120/80mmhg，反覆很多次，醫生才知道140/90mmhg才是這個人的正常血壓。

我一個同學，血壓90/60mmhg，自以為低於標準很多，欲服藥提升，我反覆解釋始終不能相信自己血壓正常，仍固執的以為自己身體不正常需要治療，後有醫生逢迎其意參芪蟲草迭進，多維元素，氨基酸蛋白粉等頻服，剝銀數萬竟無寸功。此君是工程師啊，死啃標準不知變通，是深受現代科技影響啊。

中藥用量不同效用有別

1艾葉

艾葉常用量能溫經止血，大劑量可使肝細胞損害，出現中毒性肝炎3～5g可開胃，8g左右溫經止血、止痛，大量則引起胃腸道炎症。

2檳榔

檳榔用以消積、行氣、利水，常用劑量為6～15g，而用以殺薑片蟲、絛蟲時，即須用到60～120g。

3白果

定喘湯白果用量在21枚(約為25g左右)，動物實驗證實，定喘湯中白果重用的定喘效果優於常規劑量。

4浙貝母

浙貝母9～15 g，有清肺熱、潤肺躁、清熱化痰之功。用於外感及內熱咳嗽。18～30

g有解毒散結之功，用於治療肺癰、乳癰、瘰癘、發背及一切癰瘍腫毒。

5半夏

止嘔、除濕 10~15g 開胃 15~30g安神大於30g;小劑量6g降逆和胃，中劑量15g化痰開結，大劑量30~60g(宜用姜半夏30g，生薑30g開始使用，逐漸加量至60g)可鎮靜止痛。

6薄荷

在逍遙散中僅用3g，以疏達肝木;而在蒼耳子散中就重用至15g，以發散風熱，清利頭目。

7白朮

常用量能健脾止瀉，大劑量用至30～60g，則能益氣通便，則可通瀉。

8川芎

外感頭痛，用量宜輕：最多不超過4克

高血壓肝陽頭痛，用量宜重：慣用9~12克

瘀血頭痛，宜重劑量：可用至30~40克。

歷代認為是治療頭痛之要葯。前人有謂「頭痛必用川芎」。然頭痛一症，病因殊多，川芎性味辛溫，功能活血行氣、祛風止痛，臨床常用以治療血瘀頭痛。

用王清任血府逐瘀湯治療血瘀頭痛，方中川芎常重用15～30g。清陳士鐸《百病辨證錄》散偏湯治偏頭痛，療效明顯，方中亦重用川芎，用量達30g之多，若減少川芎的用量，則療效不佳。

若用川芎治高血壓頭痛時，亦應大劑量使用，可用10～15g。無論高血壓或低血壓所引起的頭痛，只要是血中有滯，放膽使用川芎，不但止痛效果良好，同時對血壓也有相應的調節作用。

川芎引經少陽勝於柴胡，用量不宜多，一般在4、5~6g，治療頑固性頭痛時，劑量宜大，有效量在30g以上，最多可用至45g，配伍得當立竿見影!

據近代藥理研究認為，大劑量使用川芎能降低血壓，小劑量使用能使血壓上升。有人認為川芎辛溫香竄，上行頭目，高血壓患者宜慎用。但中醫認為本品有上行頭目，下行血海的雙向性作用。川芎15克桑葉45克，這樣的劑量與配伍治療血管性頭痛有奇效。

9蟬蛻

常用量為5～6g，治破傷風時需用25～30g

10柴胡

仲景「大小柴胡湯」每劑用柴胡用半斤(摺合約112克)，一劑分三服，每服約37克，我用柴胡湯每按此量用，沒見有什麼不良反應。前提條件是有柴胡證，多用解表，少用疏肝。

2～5g用於升舉陽氣，適用於清陽不升、濁陰不降或中氣下陷之病證，

5～10g用於疏肝解郁，如情志不暢、肝氣鬱滯所致的胸脅脹痛等症;

10～30g，主要用於解肌退熱，臨床用於治療外感六淫之邪而致的發熱惡寒、周身疼痛等症。柴胡，柴胡10克升舉陽氣，柴胡20-30克可清熱，柴胡兩錢以內昇陽、四五錢入少陽透邪，六錢以上解太陽之表證，罕有一兩以上用者。

柴胡在小柴胡湯中為君葯，用量大於其他藥味一倍有餘，意在透邪外出;而在逍遙散中為臣葯，用量與各葯相等，起疏肝解郁作用;在補中益氣湯中為佐葯，用量極小，意在取其升舉清陽的功能。

郝萬山老師說：柴胡解熱20克以上，解郁10克左右，昇陽5克6克左右。

柴胡之大量運用還可通大便及行月經。詳見章次公醫案。

柴胡：

輕劑---2～5g用於升舉陽氣;

中劑---10克左右疏肝解郁;

重劑---20克以上透表泄熱

11蒼耳子

少量則輕而上至顛頂，重用則通下走足膝

12蒼朮--麻黃

許公岩對積濕為病以蒼朮、麻黃二葯為主，兩藥用量配伍不同其作用有異：

如兩葯相等，劑量是：10g：10g，臨床常見能發大汗;

蒼朮倍於麻黃則小發汗;蒼朮三倍於麻黃，常見尿量增多，有利尿之作用，劑量是：18g：6g;

蒼朮四倍於麻黃，雖無明顯之汗利，而濕邪能自化，劑量是：12g：3g。

藥物之間的比例，關鍵在於藥物之間的比例，並非藥量越大，療效越好。

13當歸

功能補血活血，適用於血虛血瘀諸證，然而當歸在復方中，小劑量應用則補血，大劑量應用則活血。

如當歸補血湯即由黃芪30g，當歸6g組成，後世在應用補血的總方四物湯時，當歸用量也不超過10g;歸脾湯、八珍湯中，當歸的用量僅3g。

而具有清熱解毒，活血止痛作用治療脫疽的四妙勇安湯，當歸的用量竟達60g，主要是取其活血止痛;

治婦女產後瘀血內阻的惡露不行，小腹疼痛的生化湯，當歸的用量為24g，也取其活血止痛，祛瘀生新之效能。

再如治婦人胎前產後氣鬱血瘀諸疾的佛手散，當歸用二至三兩者，乃取其活血之用，使瘀去新生、血有所歸。

由此可見，當歸用於活血，劑量宜大，可用至15g以上。前人謂其氣味俱厚，行則有餘，守則不足。故重用則行血之力更甚。

若用於補血，劑量宜輕，3～9g即可。血虛者每致陰虛，陰虛則生虛熱，當歸氣味辛溫而主動，重用則每致動血，切不可重用，否則適得其反，病家服後每致口乾、煩躁、失眠、頭暈更劇，甚則鼻衄。

14代赭石

9～18 g有鎮胃降氣、止嘔止噫之功，適用於胃氣虛弱的嘔吐、嘔逆、呃氣、胃脘滿實等。

24～30g用於治療實證氣喘及肝陽上亢所致頭暈、目眩等證。

本品苦寒，入肝、心經。其藥理作用為：鎮胃降氣，平肝熄風，對中樞神經有鎮靜作用，並有輕微收斂作用。

15大黃

1～5 g有致瀉作用。其致瀉成分為葡萄糖甙元，番瀉葉甙A、C，主要為蒽醌衍生物。

3～6g可止瀉，

9～15g可瀉下;

一兩許--疔毒之毒熱甚盛者

二兩--癲狂其脈實者--醫學衷中參西錄

治療肝炎，隨用藥量增加而各項指標復常時間縮短，認為30g可作為常規劑量。

大黃粉0.3g以下有止瀉作用。其機理為大黃鞣酸的收斂作用掩蓋了含量甚少的致瀉成分的作用。鞣質的D-兒茶精抑制大腸內細菌生成酶，阻斷吲哚類的產生而止瀉。

16茯苓

研究結果發現，在 25g以下無明顯利尿作用，至少達 30g才有利尿作用，認為100g時利尿作用最強。

17附子

1枚-輕量-陽虛2~3枚-重量-祛風濕、止痛--《傷寒論》(一枚炮附子的重量約12克。)制附子120-300克水煎3-5小時有甘溫補脾腎之陽，溫補中下焦元陽之氣，無辛燥熱之弊，

18防己

小量能使尿量增加，而大量則作用相反，汗防己小量則增加尿量，大量尿量反減少。

19桂枝

在桂枝湯中用9g，取其溫經散寒、解肌發表之功，以祛除在表之風邪;而在五苓散中用量不到5g，則取其溫通陽氣，增加膀胱氣化功能的作用。

20合歡皮

量小可以安神，量大可以化痰。

21紅花

少用可養血，稍多則活血，再多則能破血。少用能活血，多用則破血。0.9～1.5g用於調養氣血。在溫補劑中加入少量紅花，用於治療產後血暈、頭暈、眼花氣冷等。

12～15g用於冠心病、心絞痛，取其有破瘀通經之功。紅花小量養血和血，大量則活血化瘀。其藥理作用是破瘀活血通經，表現為興奮子宮、降壓、擴張血管。

22黃精

小劑量10~20g補五臟，大劑量30~40g有鎮靜作用。

23黃連、龍膽草

用1～2g能健胃，增進食慾，3～6g可燥濕瀉火解毒，大量則會刺激胃壁引起噁心、嘔吐;

24黃芪

常用量為9～15g，在王清任的補陽還五湯中重用至120g。

氣虛難汗者用之可汗，表虛多汗者用之可止。其利尿作用在20g以內明顯，30g以上就趨向抑制;其對血壓的影響，量在15g以內可升高血壓，35g以上反而降壓。10克以下升壓，15-30克降壓，40克以上調節血壓的動態平衡，15g以下能升血壓，30g以上可降血壓。

25厚朴

多用則破氣，少用則通陽--葉天士(我不知道少用與多用的程度到底是如何)

26決明子

3～6g治療急性結膜炎、麥粒腫、角膜雲翳、虹膜炎等;9～12g治療老年性哮喘、胃炎、胃潰瘍、急性腎炎、急性泌尿道感染。20～30g治療急性膽道感染、膽囊炎、慢性胰腺炎、高血壓等。

27雞內金

雞內金粉 3 g，用於治療體虛遺精、遺尿等，尤其對肺結核之遺精有較好療效。4.5～12g用於調理脾胃、消食祛積，尤其適用於因消化酶不足而引起的胃納不佳、積滯脹悶，反胃嘔吐等。15～18 g有化堅消石之功，可用於泌尿繫結石及膽石症。

28苦參

5～8g有利尿消腫作用，用治腎炎性水腫、肝硬化腹水、心臟性水腫等，並有平喘止咳作用，可治療支氣管哮喘發作; 10～15g治療細菌性痢疾、鉤端螺旋體病及各種皮膚病; 30～60g，可用於外治感染、各種原因所致的失眠症。

29人蔘

常用量為5～10g，用於復脈固脫時可用至15～30g;

30連翹

諸家皆未言其發汗，而以治外感風熱，用一至二兩，必能發汗，且發汗之力甚柔和，又甚綿長。曾治一少年風溫初得，俾單用連翹一兩煎湯服，徹底微汗，翌晨病若失。------《醫學衷中參西錄》

31龍膽草

小劑使用有開胃建胃之功，大劑則清肝膽濕熱效著

32龍骨、牡蠣

6～10g有攝汗作用，對鼻衄、月經過多者有止血作用，治療高血壓有潛陽之功; 12～15g，對支氣管哮喘有定喘作用; 20g，有安神作用。

33麻黃

少用通陽消征，多用發汗利水;用其升提之功，用量不少於9g;獨用劑量15~50g。

麻黃的用量一般是2~9g，小兒多用炙麻黃，也可與等量甘草同用，小兒用量不宜超過3g。冬季用量宜大，夏季用量宜小，素有鼻衄、高血壓者禁用!

治療水腫時常比一般用量較大，可由9g漸加至15g，(個別的還有時逐漸用到20~25g，最多用至30g，生石膏相應增加到60~90g)這時要配用生石膏25g至45g(生石膏與麻黃之比約為3：1 )，以減少麻黃的發汗作用而達到宣肺利尿的作用。

注意：肺虛作喘、外感風熱、單臌脹、癰、癤等證，均不可用麻黃。

34馬兜鈴

常用量能止咳，用量15g時可致嘔吐，30g以上可使呼吸抑制，血壓下降;

35木通

常用量能利水通淋，用量60g以上可導致腎功能衰竭，小便不利;

36麥芽

催乳、回乳有以下三個觀點：生麥芽通乳，「生」取其「生髮」之意，量在30g以下;炒麥芽回乳，「炒」取其「炒枯」之意，量在60g之上。生、炒麥芽均可單獨用於回乳，量60-120g。生麥芽、炒麥芽混用用於回乳，量各為60g。

37胖大海

1～4枚，有開肺解表、清熱利咽之功，用於風火犯喉而致的聲音嘶啞。12～15枚有通便之功，可用於頭目風熱疾患，合并有大便熱結者。

38牽牛子

少用可瀉下通便，祛除腸中積滯，多用則峻下逐水，攻逐腹中積水。

39肉蓯蓉