醫生「吵架」的正確方式

你跟別人有因為過臨床見解不同而「吵架」嗎？丁香園（微信號：dingxiangwang）是常常必須面對的。

但面對不同的意見，怎樣才能做到有理有據有風骨有氣度地詮釋自己的觀點，以深入思考為「吵架」的最終目的？

日前，丁香園的兩位資深用戶，在網上就「兒童急性腹瀉是否應該補鋅」這個問題展開了討論，其中兒科大姚就這個問題回應京虎子老師的全文，溫和、有禮、有節、有理，實在看得人心悅誠服，得益良多。丁香園經授權，將這場爭論為大家展示。

家裡孩子拉過肚子的家長都知道，兒童腹瀉時很多醫生會建議補鋅，醫生們常告訴家長這樣對寶寶儘快恢復有好處。腹瀉補鋅是世界衛生組織（WHO）及聯合國兒童基金會（UNICEF）過去十幾年一直在全球（主要為發展中國家）大力推動的，在我國有關兒童腹瀉的相關指南里也都有推薦。

不久前，微博大 V 京虎子老師老師發表了一篇博文，質疑這樣的治療方法是否適合中國？一石激起千層浪，很多網友也紛紛開始質疑醫生、醫院及醫療機構建議腹瀉兒童補鋅的做法是否科學。

別著急，我現在就和您一起來梳理一下目前兒童腹瀉補鋅的相關循證醫學證據。

截圖自京虎子老師老師的微博

因為篇幅原因，也希望您能耐心看完，下面我把腹瀉補鋅的循證醫學證據分為幾個問題盡量說的簡短一些。

1

補鋅為什麼

對治療腹瀉可能有幫助？

很多的基礎研究已經證實鋅在腹瀉時參與維持離子通道和生物膜的完整性，促進腸道內水與電解質的重吸收，參與腸道上皮的修復及酶的合成與激活。

腹瀉補鋅還可以加速腸黏膜的再生，增強機體細胞免疫和體液免疫功能，提高腸粘膜抗病能力，促進病原體的清除。也就說腹瀉補鋅是有基礎研究（動物、細胞分子）的科學依據的。

2

兒童腹瀉補鋅治療

是否有循證醫學依據？

關於腹瀉補鋅有多項整合高質量臨床研究結果的系統綜述及薈萃分析，最新的一篇來自 Cochrane， 京虎子老師在博文中也有提到。

目前最新的

關於兒童腹瀉補鋅的循證醫學證據評估

這篇整合的臨床研究全部為隨機對照臨床試驗（高質量的臨床研究），24 項研究入選，納入了近萬名 1 月齡至 5 歲的兒童。

研究主要人群在亞洲，原因是因為其他地區並沒有發表過腹瀉補鋅的高質量臨床研究。主要結果如下：

急性腹瀉

大於 6 月齡的孩子，補鋅可以縮短約 10 個小時的腹瀉時間 (低等臨床證據)，可以減少腹瀉超過一周的可能性 (中等臨床證據)。

大於 6 月齡的孩子，若伴有中度的營養不良，補鋅的治療效果更明顯，可以縮短約 27 小時的腹瀉時間 (高等臨床證據)。

小於 6 月齡的孩子，未發現補鋅對腹瀉時間的影響 (低等臨床證據)，其甚至可能會增加腹瀉超過一周的可能性 (中等臨床證據)。

慢性腹瀉

補鋅可以縮短約 16 個小時的腹瀉時間 (中等臨床證據)。

作者的結論是：

支持在大於 6 月齡的兒童腹瀉中採用補鋅治療，補鋅可以縮短腹瀉的病程。

小於 6 月齡的嬰兒腹瀉，目前不支持使用補鋅治療。

此外，作者還提到補鋅對於 6 月齡以下孩子的作用為何不同於其他孩子有待研究。

補鋅可能會導致嘔吐增加，但多項隨機對照臨床研究均指出絕大部分嘔吐的孩子僅會嘔吐 1 次，且嘔吐多發生在服藥 10 分鐘以內，影響不大。鋅劑的口感並不佳，期待可以增加孩子依從性的新產品的推出。

3

世衛組織是怎麼推薦的？

補鋅和口服補液鹽是世衛組織和聯合國兒童基金會推薦的所有腹瀉病的僅有的通用的治療方法。

------ 世界衛生組織

摘自世界衛生組織官方網站

世界衛生組織目前仍推薦所有兒童腹瀉均應補鋅。

補鋅治療已經使兒童腹瀉的死亡率減少了 23%。

補鋅治療不僅可以減少兒童腹瀉的病程、嚴重程度，還可以減少接下來的 3 個月再次發生腹瀉的可能。

4

為什麼質疑世衛組織

對兒童腹瀉補鋅的建議？

我自己付費閱讀了京虎子老師老師的博文全文，其核心觀點是：

雖然世界衛生組織的證據均來自發展中國家，但都來來源於非洲和南亞，中國並不是腹瀉的高發地區。

根據目前的循證醫學建議，世界衛生組織推薦小於 6 個月齡的孩子腹瀉補鋅是沒有根據的。

對大於 6 個月齡孩子補鋅有效的試驗基本來自普遍存在鋅缺乏的地區，而這些兒童的鋅缺乏主要是營養不良導致，這樣的國情已不適用於中國。

5

京虎子老師的質疑

是否有理有據？

觀點一：補鋅有效的臨床證據不來自於中國，中國不是營養不良/鋅缺乏高發的國家，補鋅有效的結果不適用。

事實：還真有大量來自中國的臨床研究證據支持補鋅治療兒童腹瀉。

下面這篇 2013 年在專業雜誌 Nutrients 發表的薈萃分析，包含了中國知網和萬方等數據里收集的 89 項來自中國的兒童腹瀉補鋅治療及 15 項非中國的兒童腹瀉補鋅治療（共 18 822 例，補鋅組 9 469 例，對照組 9 353 例）。

該文章由約翰霍普金斯學者發表

分析中整合了大量中國腹瀉補鋅的臨床研究

該研究還是存在沒有進行年齡分層等問題，但簡單的說來自中國以外的研究結果顯示兒童補鋅可減少腹瀉持續時間約 3.8 小時，而中國的研究結果顯示補鋅治療腹瀉，其病程縮短了 1.7 天。因此，作者強調，來自中國的研究支持補鋅在兒童腹瀉的治療作用，世界衛生組織的建議同樣適用於中國。

觀點二：世界衛生組織推薦小於 6 個月齡的孩子腹瀉補鋅是沒有根據的。

事實：如前面在第 2 個問題里所講，目前整合高質量臨床研究的分析並不支持小於 6 個月孩子腹瀉補鋅，京虎子老師這個觀點我是支持的。

不過很有意思的是，世界衛生組織在其官方網站有對此質疑的說明：

有對隨機對照試驗分析的結果顯示，高於或低於 6 月齡兒童腹瀉補鋅的效果相差極大，但我們在較大規模的有效性研究中卻並未觀察到這一差異。

按子群分析不同病原體引起的腹瀉對補鋅的反應，可能更具有科學意義，但實際研究中可操作性不強。

大白話翻譯過來就是：世界衛生組織認為在大樣本的研究中並沒有觀察到隨機對照研究發現的這種小於 6 月齡及大於 6 月齡不同效果的差異。設計不同病原體導致的腹瀉的治療研究可能更科學更精確，但在公共衛生、流行病學研究中可操作性不強。

觀點三：發達國家指南里並不推薦兒童腹瀉的補鋅治療

事實：的確發達國家的大部分指南里並不推薦。

2014 年 最新歐洲肝膽、胃腸、營養學會及感染學會指南不推薦。

歐洲肝膽、胃腸、營養學會及感染學會

指南 2014 年更新

2011 年 美國辛辛拉提兒童醫院急性胃腸炎指南未提補鋅治療。

2011 年 荷蘭學者在 BMC Family Practice 發表指南認為發達國家不推薦兒童補鋅治療腹瀉。

荷蘭學者在 BMC Family Practice 發表文章

不推薦發達國家兒童腹瀉常規補鋅

梅奧診所在其官網上仍推薦腹瀉補鋅治療，但標明是 WHO 推薦。

加拿大兒科學會在口服補液鹽治療兒童胃腸炎的指南中指出，WHO 和聯合國推薦在發展中國家使用富含鋅的口服補液鹽治療腹瀉，認為這樣可以改善病程和預後。但由於成本及效益的考量，我們不推薦使用。

6

對發達國家兒童

不推薦腹瀉補鋅是否科學？

儘管發達國家絕大部分指南都不再推薦兒童腹瀉常規補鋅，但是這樣的結論並不是完全基於循證依據。

目前並沒有一項針對發達國家兒童腹瀉補鋅的高質量研究發表。

哈佛大學波士頓兒童醫院開展了一項僅針對美國本土兒童腹瀉與補鋅治療的研究，截止 2014 年底已完成數據收集，計劃採集 210 例樣本，不知道何時能夠見刊發表。這點京虎子老師也在其博文里提到了。

臨床研究網站

哈佛大學波士頓兒童醫院該項研究的資料

7

中國自己的指南怎樣推薦？

2016 年中華醫學會兒科學分會消化學組在中華兒科雜誌上發表的「中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南」依然推薦補鋅治療。需要提起注意的是該指南僅針對感染性腹瀉，其他情況暫無權威機構推薦。

中國最權威的學術機構和雜誌

為補鋅治療腹瀉背書

其建議與世界衛生組織一致

8

說了這麼多，總結一下吧

目前不分國家地區的整體循證醫學臨床分析支持在 6 個月以上兒童腹瀉中補鋅。

目前發達國家（營養不良導致的鋅缺乏極少）不常規推薦腹瀉補鋅治療，但更能說明問題的研究還未發表。

世界衛生組織仍推薦所有低收入及中等收入國家常規對兒童腹瀉補鋅治療（不論年齡）。

中國的臨床研究仍支持常規對兒童腹瀉補鋅（不論年齡）。

中國權威學會 2016 年指南仍推薦常規對兒童腹瀉補鋅（不論年齡）。

9

我們怎麼辦？

其實循證醫學只是給你提供了目前臨床研究的證據和證據等級，大白話說就是「循證醫學可以告訴你別人是怎樣建議的，值不值得你相信」。

到最後，不管是醫務工作者還是普通大眾，信不信還是由你自己。決定權在你自己手上。

這就到了最有技術含量的時候，怎樣把循證醫學的證據用到實際的例子中。自然要去解讀、分析別人的建議是否可信，是否與你面對的實際情況類似而值得借鑒，是否有可行性。

我認為面對上述那麼多的腹瀉補鋅的證據，在做出自己決定之前，你需要思考一下兩個問題：

中國屬於中等收入國家么（按照世界銀行標準，中國屬於中上等收入國家）？腹瀉孩子的生活情況是否類似於發展中國家孩子的平均情況？

你是否相信中國的研究，你是否認同中國權威機構發布的指南。假如不遵從，是否有法律安全方面的隱患？

假如家長有質疑，你打算怎樣解釋？

10

個人的想法

以下屬於我自己解讀目前最新的循證醫學臨床證據後的想法：

不推薦 6 月齡以下的嬰兒腹瀉補鋅。

不常規推薦 6 月齡以上的兒童腹瀉補鋅，但我會和家長溝通共同決定。在結合孩子具體情況具體分析後，不排除會對某些情況的腹瀉推薦補鋅。

寫在最後

醫學是在不斷發展的，臨床研究的證據也在不斷更新。有人說我們現在掌握的醫學知識，10 年後近一半都是錯的。

這樣說，不知道有什麼科學依據沒有。但是積極儲備當前最新的臨床研究知識是現代醫生應當具有的素養。

活在當下的你，只能基於現有的科學依據，給你的病人最全面的建議。這是對病人負責，也是對你自己負責。即使在若干年後，新的突破或認知證明了你當年的建議也許是錯誤的，你也無怨無悔。

在醫學觀點討論上的知己知彼是一種境界，你完全可以不同意別人的臨床觀點，但是你需要科學分析他為什麼那樣說的理由，你為什麼不同意。

最後感謝京虎子老師和網友們，這次質疑讓我系統地梳理了一下目前腹瀉補鋅的臨床證據。我不完全同意京虎子老師的觀點，但是我覺得他說的，還是有理有據的。