《金匱》?第二十二篇02：?婦人雜病證治

婦人雜病證治

好，同學們，我們上課。

6、現在，我就談一下2001年第9期，《中醫雜誌》上，專題筆談徐長卿的用法，其中新疆的一個作者，他寫到徐長卿治療臟躁證，徐長卿，在以前，我就是治風濕痹證，腰腿疼者，我加徐長卿，而且我都是20克、25克的用，沒再多用過，結果他介紹一個老中醫治失眠，喜用徐長卿，就是這個作者他提到，他是從老中醫那裡得來的啟發，治療臟躁，那麼在辯證用方當中要加入此葯，確實能夠明顯提高療效，我把他的說法，提供大家參考，臨床實踐去摸索，是不是象他所說的那樣，咱們現在要學習或者查閱文獻，看雜誌的文章，採取一種什麼態度呢？辨證的來看，要提防假知識、偽科學，尤其是當今時代，只有自己親自去實踐，你才會覺得中藥方真好使，而且不用多，就象我剛才說過的溫經湯，我就感覺，對溫經湯還得好好研究研究，不拘泥於條文本身，他（論文作者）介紹的方子，就是甘麥大棗湯，甘草10克，小麥20克，大棗10枚，白芍15克，生地15克，麥冬12克，陳皮5克，柴胡6克，10付（水煎服），沒見效，即按照治療臟躁原方，加上了我剛才說的滋陰法，疏肝法，用了白芍、生地、麥冬、陳皮、柴胡，10付葯，療效不顯，然後，他在上方又加上了柏仁、棗仁，加柏仁、棗仁的道理，我上次已經說過了，竹皮大丸裡面為什麼加柏仁，為什麼可以和棗仁作為葯對出現，他說又加了徐長卿15克，結果療效很好，然後，他分析藥物的作用，他說，徐長卿辛溫無毒，長於祛風止痛，止癢，常用於各種的痛證以及皮膚病，他說徐長卿用於皮膚病，我也沒用過，皮膚病我用別的葯，沒用過徐長卿，《神農本草經》記載，說徐長卿這個葯，「主注易亡走」，就是對皮膚病有效，「啼哭、悲傷、恍惚」，對精神恍惚，徐長卿有治療作用，請大家注意，2001年連續兩期《中醫雜誌》，專題筆談很多很多，關於徐長卿所能夠治的，一些疾病範圍，很值得一看。

7、我覺得臟躁，咱們是從臟陰不足上考慮的，包括他（論文作者）說，加徐長卿的問題，我覺得，尤其是年輕的患者，如果是在精神高度緊張，容易化熱情況下，這個方不行，它是偏於甘，溫，你別看那葯輕，還是偏於甘溫的，你不能助火，不能火上澆油，什麼方好使？我覺得可以用溫膽湯，黃連溫膽湯，這一定在治法和方葯上嚴格區別開來，加哪些葯，你就根據情況，咱們剛才已經說了，不佔時間了。

8、我剛才提示了，百合病和臟躁應當鑒別，它倆有什麼異同點呢？看看從概念上，是不是有很多相同的地方，而且百合病也講了是心肺陰虛，以心陰虛為主，這個甘麥大棗湯也是從脾來治，解決臟陰不足的問題，所以，我覺得相同點，第一，都是情志失調，情志所傷，在病因上，特別是抑鬱，思慮過度這個因素相同，在病機上，相同點都是陰液的不足，心神受病，第三，在證候上，就象「如神靈所作」，但「身形如和」，第四，在治療上，都應該益陰，養心，安神，百合地黃湯所提示的治療原則，滋陰清熱，養心安神，而甘麥大棗湯，我們現在寫的功效，補益心脾，達到安神寧心的作用。這是兩個類似病證相同的地方，我這就等於給你舉例，請你把《金匱》中所有的情志病，來進行一下鑒別，或者綜合分析，要說不同點的話，我簡單說，（1）百合病，心肺陰虛以心陰虛為主；它的癥狀表現，就是我說的，飲食上的改變，精神的改變，起居的改變，感覺的改變，而身形如和，那麼診斷的依據是口苦，小便赤，其脈微數，是屬於陰虛內熱證為診斷依據；治法上，我說過了，滋陰清熱，養心安神；代表方，百合地黃湯，常用的變方，百合知母湯。（2）作為臟躁來說，剛才已經講了，臟陰不足，虛火躁動這樣的，一個病因病機；它是情志不寧，喜悲傷欲哭，數欠伸等等癥狀；治以補益心脾，寧心安神；甘麥大棗湯主之，時間的關係，情志病以這兩個為例，給大家橫穿了一下，《金匱要略》裡面的所談。

現在，往下來說，就是月經病為重點，月經病裡面，崩漏，經水不利，經水閉阻，水血俱結於血室，它還是側重在血虛和血瘀兩個方面，我們說月經病，在病因上，現在發展和機理認識，都大大的提高了，現在因為基於張仲景時代的認識，偏於血虛和血瘀兩個方面談的，所以，首先我們來看崩漏的概念，指經血非時而下，或量多如注，或量少淋漓不凈者，稱為崩漏，我已經在前面講過什麼叫崩，什麼叫漏。陷經，這是條文裡面所涉及的一個名詞概念，指經氣下陷，下血不止，叫做陷經，這是張仲景自己特定的一個概念，大家要知道。在證治裡面，兩個都涉及到了沖任虛寒，這個是沖任虛寒挾有瘀血證，用溫經湯。沖任虛寒證，用膠薑湯，我曾經說過這個方子有方名而沒有葯，咱們還得具體討論一下。

現在請大家看第9條，第9條的敘述，是張仲景用自注，夾注的辦法遞進的方式，進行了解釋，第9條說：

「問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。」（一類）

「問曰：婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？」提出問題了，以上這些表現怎麼回事，為什麼？「師曰：此病屬帶下。」剛才我說了，帶下的含義很廣的，可以說是婦科病的一種概稱，「何以故」，為什麼是帶下病呢？「曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之，其證唇口乾燥，故知之，當以溫經湯主之。」是一種遞進的、自注的方式，回答了，為什麼婦女在年五十左右的情況下，出現了「病下利數十日不止」，請大家注意，為什麼要說是下利，因為「七七天癸竭」，和經血沒關係了，所以他說下利，下利數十日的病情，當然不是就是幾十天的問題，經過了一段時間不止，然後有病情，什麼情況呢？「暮即發熱」，後面「手掌煩熱」，大家想，這是個什麼證？之後有「少腹里急，腹滿」，「唇口乾燥」，這個我們需要和第十七篇的下利證，要和十六篇的瘀血證聯繫起來，考慮他說了些什麼，當然，他回答了，「此屬帶下病」，你怎麼知道？是什麼原因來的？「曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？」，「唇口乾燥」，正是我們在講瘀血病證，我給大家最後綜合了，瘀血病證，應該是怎樣的一個病因病機，包括治法方葯，已給大家歸納，所以這地方不說了，我們現在要講這個下利的問題，根據「暮即發熱」和「手掌煩熱」，注家一律說，應該是指陰虛內熱，因為它到傍晚，熱就起來了，陰虛發熱，夜熱早凉的特點具備，那麼再根據它什麼呢？就比方說，和下利也沒看出什麼關係，而且他（仲景）自注了，是有瘀血在少腹不去，所以，有的注家認為，「病下利」不合理，假設說應該屬於天癸竭的年齡了，結果現在又見下血，是一個不正常的現象，是瘀血在少腹不去所造成的，因此把下利應該改成什麼呢？是在講婦女下血病，而且已經在「年五十」的情況，這是要改「下血」的道理，因為他自注已經回答了，這樣的一個病因。第二，就是說既然是瘀血了，我們講瘀血證如果日久的話，最易化熱，所以，這種「薄暮即發，手掌煩熱」，特別是手足心熱，也可以考慮瘀血化熱。所以，一類專家或者注家同意，這是針對瘀血不去，伴發的瘀血化熱的脈證，再一類的注家，同意兩者兼有，就比方說，我們講的女勞疸，那不就是陰虛發熱，而且又兼有瘀血嘛。所以我認為，我也同意第三者意見，就是瘀血化熱肯定有，但是日久它也會有陰虛的癥狀相兼，所以不要絕對，這樣的認識有利於你辨證用藥，不會因為她的病情，通過咱們的藥物治療，有時候陰虛解決了，還有瘀血發熱的情況，或者瘀血需要一段時間才能解決，你不要動搖，還是瘀血去，這些癥狀才能消除，這一些其它的問題，等於再次讓我們明確，瘀血的脈證里，第一，唇痿舌青，應該講不只是唇口乾燥，因為瘀血應該是口燥但欲漱水不欲咽，唇口乾燥，舌青的話，沒化熱，就是但欲漱水不欲咽，或者唇青口燥，舌尖，舌邊有瘀血表現，重的話，化熱就兼有這樣的症。

現在我要說，溫經湯是怎麼組成的，剛才我提示了，有幾個方合成的問題，現在我想，為了幫助大家理解，第一，溫經湯的命名，是源於《素問·離合真邪論》，《素問·離合真邪論》它講婦女的月經，和天地氣候的變化有關，有的女孩子為什麼一換環境，或者一離家外出，她月經也有變化呢？那是自然生理現象，它（月經）隨著你所居住的環境改變，它有改變，那是生理現象，不是病理狀態。現在，我要說，和天地之間變化相關的內容，我就引證和溫經湯有關的，一共是四句，「天地溫和，則經水安靜，天寒地凍，則經水凝澀」，所以，這是沖任虛寒引起的血瘀，出現了閉經，不孕，甚至於下血，本篇後面都有說的，他認為，沖任兩脈得保證，它流通，就得解凍，得溫和，所以，將本方起名叫溫經湯了，為了幫助大家理解，溫經湯的方歌自己編的，「溫經湯用歸芎芍」，因為我反覆幾次告訴大家，歸、芎、芍，在四物湯裡面沒有地黃的時候，它（方中）為什麼單用歸芎芍，《金匱》中多少個方了？從奔豚湯開始，我就給大家講，「歸芎芍齊調肝血」的問題，女子以肝為主，以血為主，所以，「溫經湯用歸芎芍，党參吳萸與阿膠」，這都是補氣補血，從溫中上說都有好處，特別是對肝，吳茱萸必用，你別考慮，這個葯熱吧，那怎麼辦呢？人家有佐制的，有丹皮，有麥冬，所以，這原方一定記住，党參、吳萸與阿膠，又和我剛才說的理論吻合。丹皮、麥冬配桂枝，丹皮、麥冬是涼的，桂枝是溫熱的，所以，這麼寒熱錯雜的時候，你寒溫並用，這方也能體現，「丹皮麥冬配桂枝，半夏生薑炙甘草」。再念一遍，「溫經湯用歸芎芍，党參吳萸與阿膠，丹皮麥冬配桂枝，半夏生薑炙甘草」，可以說，這個方是婦科調經的祖方，我們把它寫成，儘管也屬於沖任虛寒，要體現溫經的作用，功效叫做什麼呢？溫經散寒，養血祛瘀。關於藥物之間的配伍，五版《講義》上寫得很清楚，我同意，你們自己看，我把方歌和它的功效告訴大家，我說它是婦科調經的祖方，那麼，在婦科病的主治上，第一，必須符合這個病機，即沖任虛寒，兼有胞宮瘀阻的崩漏，痛經，月經不調。第二，沖任虛寒，兼有胞宮瘀阻所致的不孕症，以及孕後的胎動不安，溫經湯是可以用的，都得符合沖任虛寒，兼有瘀血，這是胞宮瘀阻以後，不孕症，孕後的胎動不安。第三，沖任虛寒所造成的帶下，腹痛。第四，產後虛寒腹痛，或者陽虛發熱，原來我講陽虛發熱，強調的是小建中湯，補中益氣湯，後來，我那天又講了個竹皮大丸，脾胃氣陰兩虛的發熱，現在，我認為溫經湯也有這個作用，不管是虛熱，還是剛才說的瘀血發熱，還有血虛發熱，陽虛發熱，只要它不是外感發熱，都可以用這個方，它就有這作用，還有就是，比方說對於治療不孕症，我昨天給大家介紹了五子衍宗丸，八子種子方，今天我要說的就是氣滯血瘀的話，溫經湯晃可忽視的一個方子，一會我再說「方後注」，張仲景就告訴你了，它也治不孕症。如果氣滯血瘀的話，本方加川楝子，加穿山甲，包括通草，或者路路通這類的葯也行，覺得化瘀作用不夠，可以用丹參，這是對於氣滯血瘀型。如果是兼有脾腎陽虛的，就加菟絲子，韮菜籽，所以，對陽痿的病人，精子如果數量少、質量差的，韮菜籽有壯腎陽的作用，這就得上農貿市場去買了，藥店不提供韮菜籽，鹿角片、紫河車粉，現在我看臨床上，紫河車粉或者乾脆就用胎盤，乾燥的也好，新鮮的胎盤更好。第三，肝腎虧虛的，熟地、雞血藤、制首烏、枸杞子、巴戟，這都是很好用的，可在這個方裡面加進來，兼有痰濕阻滯的，用蒼朮、白芥子、川牛膝、黃柏，對不孕症的診治，當然也應該結合西醫檢查，搞清到底差在哪，如果在女方的責任上，一定要搞清楚是哪一個路段，發生了障礙，是卵巢功能的問題，還是輸卵管的堵塞，炎症，還是有什麼包塊，或實質性的東西，再就是子宮性不孕，子宮本身的問題。關於子宮發育不良，有的說子宮體小，影響到受孕，我認為可以用本方加澤蘭，在調經的問題上解決以後，應該用八珍湯，或者是受胎丸這一類，有利於子宮的情況改善，所以用中藥促進她懷孕。

再請大家看，張仲景原文的「方後注」怎麼說的，「方後注」，「分溫三服」，第一，我就講了主治的病證，一定是沖任虛寒兼有瘀血，第二，他說的，「亦主婦人少腹寒，久不受胎」，所以，沖任虛寒，月經不調，直接影響到受孕，第三，「兼取崩中去血」，崩漏，屬於沖任虛寒的崩漏，溫經湯也可以用的，第四，「或月水來過多」，瘀血，這個月水過多，它和血虛、血熱的，那個證要嚴格區別，就是血色深，有瘀血，所以，你硬讓血止不住的時候，請你考慮是否有瘀血，活血化瘀葯，我原來提供給大家參考，茜草少用，5克，有的時候可以，或者用漢三七，本身化瘀止血，現在，這個方子也有這樣的作用，第五，「及至期不來」，月經到時候不來，那叫瘀血閉經，或者月經後期，一定得屬於瘀血，而且是沖任虛所致，這個方子才這樣用，我覺得，這個方子對於他提到的，「年五十」的情況，的確就是屬於更年期階段，我倒不一定非得50歲以上，42歲，有的人就已經進入了更年期，其卵巢功能下降到一定水平的時候，你就不要拘泥非得是「七七天癸竭」，現在我不說嘛，還有55周歲天癸還沒竭的呢，所以，一定要根據臨床實際表現，來確定，我要說這個意思是什麼呢？就是一定得落腳點在虛寒上，沖任虛寒兼有瘀血，血因寒而瘀，而凝，年輕一代的，由於她很多的因素，造成她經水不來，或者是經水淋漓，這都要具體問題具體分析，有的就是確實偏於熱或者偏於濕熱，所以，那就不能用溫經湯作基礎方了，剛才比方我提到的丹梔消遙散，丹岑逍遙散，就是用那個方你再進行加減，這個方如果說在年齡段上，我說就是更年期左右的患者，最適合，一定是沖任虛寒，還要引起注意的，尤其是老百姓都知道，該絕經了，或者是絕經一段時間以後，又突然下血，要進行分析，有的說「倒開花」，實際上包括宮頸癌，或者子宮癌的問題，因為有一些崩漏治來治去，你如果不結合西醫的檢查跟上來，有的時候，就是子宮內膜癌的早期，沒被及早發現，等發展到了宮癌就危險了，本來咱們對女性生殖系統的腺癌，現在基本說治癒率90％左右，或者以上，如果失掉了早期診斷，早期治療的機會，反而造成了嚴重後果，還有一類，我覺得就是屬於年輕女子的崩漏，或者腹痛（痛經），尤其是未婚女子，出現的腹痛非常嚴重，如果就是按帶下，或者按照一般的行經腹痛，痛經來對待，有的時候，也會誤人的，就是好多未婚的女子，第一，她羞於檢查，第二，她不願意看月經病，有的突然來就診的時候，發現已經是子宮癌的晚期了，所以，最早應該使用肛診，通過肛診給她排除一下器質性的病變，或者搞一些塗片是很重要的。關於崩漏的這部分內容，關於腹痛的部分內容，它所包含的疾病非常複雜，我說溫經湯臨床有效，但是，我要請大家注意，排除相關的器質性病變，一定得是這樣的病因病機才可以，還有，我覺得溫經湯對於男子，對於男子的不育症，精室的虛寒，精少，精子的活動率差，包括男子的睾丸腫痛，特別是冷痛，不是熱證的那種，冷痛以及疝氣，溫經湯，也是通過它溫經散寒，養血祛瘀的作用取效，這個方子值得考慮，象我剛才講的那個病人是特殊的，我自己遇到的，咱們再慢慢摸索，這是人家資料裡面記載的，男女的不育，不孕，只要屬於虛寒兼瘀血的即有效。

12條，他講到沖任虛寒一種類型的：

「婦人陷經，漏下黑不解，膠薑湯主之」（三類）

關於陷經的概念，我已經說了，「漏下黑」證明是她的月經顏色發黑，當然，她伴有的癥狀，應該說從色黑上來理解，出血的情況應該引起重視，它是屬於不能攝血，沖任虛寒不能攝血了，她得有神疲乏力，畏寒怕冷，以及頭眩心悸，舌淡苔白，脈象微弱，這樣的一派虛寒徵象，才能考慮膠薑湯，膠薑湯的爭議，1、就是膠艾四物湯，我上次課講的芎歸膠艾湯，即四物湯加阿膠、艾葉、甘草，一定是這樣，他說就是那個方，但是，為什麼說不能這麼武斷呢？我在《緒言》裡面講，五首方劑，所有的《金匱講義》都不包括它，我認為，應該考慮，它也屬於有方名沒有葯的方，為什麼呢？張仲景作為異病同治，他一定得是說，一個方能治什麼病，你象咱們現在複習的當歸生薑羊肉湯，能治療血虛寒疝，又能治產後的血虛腹痛，又能治虛勞不足，腎氣丸五用，五處所見，就是因為崔氏八味丸，這是因為它源於崔氏的發明，後來都叫做「八味地黃丸」，或者叫做「金匱腎氣丸」，它改名了，故不能因為說這裡用膠薑湯，就把膠艾四物湯改成了膠薑湯了，大家可不可以理解？2、再一個爭論就是說，應該是阿膠配乾薑，還是阿膠配生薑？各說各有道理，（1）有的認為，它既然是病在胞宮，那麼就應該是用炮姜，這是一類。現在說，是沖任虛寒不能攝血，有的人說用炮姜是不是太熱了？太熱是不是更加動血？但是我們說，只要是寒到一定程度，需要溫經就得用，只是在量上把握，取它的什麼作用呢？一定得是解決沖任虛寒的問題，所以溫補沖任，你若沒有熱的炮姜，生薑它能到達下焦的胞宮嗎？對沖任的問題，一定涉及到肝腎與沖任的關係，所以有人同意炮姜，又怕熱葯動血，那就是看你辯證，看你用量，炮姜，少腹逐瘀湯，大家看看，是炮姜配歸尾效果才好，它才能種子，才能解決虛寒而致的瘀血證和不孕症，這是配炮姜的道理。（2）也有的說，配生薑合理，顯然配生薑的話，是溫中的作用，但是，生薑對在下的問題，解決得沒有炮姜好，這是一種見解，提供給大家參考。（3）也有的說，乾薑也行，但是，總的目的，我覺得一個是為了溫中止痛，再一個就是為了補虛生新，咱們總說瘀血不去，新血不生，作為一次月經的話，它一定是作為一種舊血讓它排盡，才能促進下一次月經的儲備，新血得生，如果有瘀血不去，或者不盡，它就要在臨床上發生病證，而且虛積越重。為什麼說調經葯，需要三個月經周期的觀察？就是要看它是不是舊去而新生，一定要解決這個基本問題，所以，中醫的所長，或者說張仲景的三篇對於婦科學，婦產科學作出了重大貢獻，我覺得，目前完全靠手術療法，來解決婦產科疾病的看法，是偏頗的，而對於功能性的疾病，中醫藥卻是它的優長，學仲景學說的婦科三篇，我覺得不管是理論上，還是具體經方的配伍意義，和對它適應證的掌握上，對我們將來臨床，或者說在提高辯證水平上，是很有幫助的。對膠薑湯我說了以上幾種看法，我提了我自己的想法。

它（原文）裡面講的是，「漏下黑不解」，不解，怎麼理解？漏下怎麼叫不解？實際上是說，她經血儘管是量少，它就是總漓漓拉拉不幹凈，淋漓不斷，是淋漓不止之義，不是說治不好，解決不了的問題，是說這種經血量少而淋漓不止，所以，它才是屬於沖任虛寒，而且顏色深。經血正常的話，有三天，有五天，有七天，各人有各人的規律，這個不要統一規定，就是要根據臨床病證來說。現在我覺得，關鍵是血少的時候，它必然顏色就深，血少必然色黑，關鍵是有沒有瘀血塊，有沒有伴發癥狀，這是關於第12條原文，所提到的問題。

第10條，看土瓜根散證：

「帶下經水不利，少腹滿痛，經一月再見者，土瓜根散主之。」（二類）

見：這個字不能念再見［jian］。

「經水不利」，［詞解］說指月經行而不暢，這是屬於一種月經不調的表現，「經一月再見」，指一月兩次行經，都有少腹滿痛，這是最早的對痛經記載的條文，就是作為中醫婦科學也承認，這條文是張仲景第一次，描述痛經的臨床表現，部位在少腹，真就是這樣，疼，而且脹滿，這是通過方劑分析，能看到是一個瘀血痛經，為什麼這麼說呢？因為其組成，它之所以叫土瓜根來命名，土瓜根，實際上咱們《講義》上，也都抄下來叫「王瓜根」，南方人所稱王瓜，現在臨床上，我藥局從來沒有抓出過王瓜根，醫院也沒有這個葯，咱就得實事求是說，那就得用活血化瘀葯來代替，你不能說硬等著這方，沒有王瓜根我就不能用了，學什麼呢？學其本質的精神，精神實質說什麼呢？就是你可以用丹參、桃仁，用這些葯來代，因為上次我講當歸建中湯時，張仲景給你舉例了，沒有的葯怎麼辦呢？找相雷同的葯替代，現在王瓜根你開不出來，你別說這方我不會用或者不好使，你可以用凡參、桃仁來代，包括桂枝茯苓丸，加上?蟲之類的蟲類葯，其活血化瘀力還不比五瓜根厲害？所以，你就選活血化瘀葯代著王瓜根，因為它這裡面有桂枝，有?蟲，有芍藥，所以我說，你就在桂枝茯苓丸基礎上，加上這類葯就行，目的還是取它化痰通經止痛作用，這個方的後邊，他也提到了要有清酒的問題，所以，也是為了行其葯勢，來解決她痛經的問題，我覺得，象咱們講過的失笑散，芍藥甘草湯，元胡、烏葯這樣的葯對，對於痛經緊急情況下，都是可選的。對於月經先期，經期紊亂，屬於血熱的，這個方應該考慮是用，還是不用，因為它畢竟是對於血瘀的痛經，瘀血痛經有效，所以，血熱的「一月再見」，就不能用這個方了，不可盲目的用，一定是瘀血所致的痛經，月經不調才行，所以，它是一個祛瘀血的方，這是關於土瓜根散。

下面的抵當湯，我不說大家也都知道了，因為《傷寒論》也學過了，抵當湯的成分你看是什麼呀？他講的是：

「婦人經水不利下，抵當湯主之」（一類）

然後，他又寫的小字，「亦治男子膀胱滿急有瘀血者」，這個方，男女只要屬於，瘀血內結者，對瘀熱內結，抵當湯為什麼好使？你看它方中選的葯，水蛭三十個，得炒了，虻蟲三十枚，炒了，去它的翅和足，桃仁二十個，去皮尖，大黃三兩，而且得用酒炮製，炮製的酒大黃，都是針對瘀血內結成實的，所以他用於經水不利下，即閉經，瘀血閉經了，可見抵當湯所主的是瘀血證，但是，已經內結成實，所以要比上一證的經水不利，那種月經不調的瘀血痛經要重，病重方葯也要重，整體來說是攻瘀破血的作用，攻瘀破血，這是抵當湯，抵當湯這個原文敘證非常簡單，不能說一看閉經，咱們一律都按瘀血對待，它一定得兼有我所說的瘀血脈證，特別要記住，「胸滿，腹滿，其人言我滿」，結果不是真正的滿，總之，見瘀血的脈證，不重複了。

這裡面還要講的一個，就是大黃甘遂湯證，水血俱結血室，這等於又教一個血水同治，化瘀利水法的代表方，但是，在病因病機的分析上，在病證的情況看，比當歸芍藥散，比桂枝茯苓丸更為重，是更重的一種情況，所以大黃甘遂湯是破血逐水的方劑，大家來看一下13條，13條它叫做：

「婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生後者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。」（二類）

所以，我們就把它應該寫成，水血俱結血室，是張仲景的原文提出來的，「水與血俱結在血室」，這個血室，包括後面原文1、2、3、4條，講到熱入血室，血室在概念上，有人同意是指子宮而言，叫血室，有人認為因為女子以肝為主，以血為主，這血室應該指肝而言，還有的認為應該指沖、任，沖、任二脈和女子的生殖相關的，我看三種說法，還是離不開剛才我說的基本理論，所以，不要拘泥，就把它當作一個不是形態學的概念，而應當作一種功能單位，來認識血室，是不是可以幫助你不拘泥於字下，關於大黃甘遂湯的組成，就是大黃、甘遂再加上阿膠，又提了一下「頓服之，其血當下」，關於這血下不下，這要根據臨床看，還是來看原文第13條，有關大黃甘遂湯的問題，首先看條文，它講到了婦人的「少腹滿如敦狀」，這是什麼意思？它有個［詞解］，形容古代有一種器皿，就是兩頭細、尖，中間肚大，所以，它形容水與血俱結在血室，表現在少腹的部位，少腹，我已經說過了，是腹之兩側，臍下為小腹，腹之兩側為少腹，少腹這部位就顯得寬大了，寬大突起就是她自己覺得脹滿。

要說「小便微難而不渴」，有關小便的問題和渴的問題，我們大概都說得太多太多了，現在，就是簡單按照張仲景，對蓄水證，和蓄血證的鑒別分析一下，因為它涉及到水和血的互結問題，什麼叫蓄水證，什麼叫蓄血證？少腹滿，應該兼有小便自利，叫蓄血證。滿而小便不利，口渴，是蓄水證，所以，那個主治方都有，蓄血證是用桃核承氣湯，蓄水證的話，是用五苓散。現在的情況是少腹脹滿，而且，這外形怎麼樣呢？高，象敦似的樣子，那麼「小便微難而不渴」，說發生在產後，這個「生後」，是指的孕婦產後，所以，這地方一定要搞清楚，別糊塗，是指的產婦產後發生的一個情況，叫做水與血俱結在血室，這時候，你若只去瘀血，用桃核承氣湯，然水沒有除掉，你若用五苓散除水，它又瘀血不去，所以，他給你出一張方子，叫做大黃甘遂湯，我們講產後要是痢疾，白頭翁湯要考慮加甘草，加阿膠，現在產後的情況，出現水與血互結在血室，這裡加阿膠，加甘遂，加甘遂是什麼道理啊？就是瘀血同去，得峻下逐水，這藥量我看得根據情況。方中重用了大黃，大黃是四兩，甘草二兩，阿膠二兩，也是因為藥力猛，產後祛邪不可傷正，所以，阿膠必用，阿膠在這裡，也是養血扶正的道理，那麼，大黃和甘遂切中病機。

［臨床應用］這個方，主要還是用於，1、產後惡露不盡的情況，2、如果在男子的話，就是前列腺肥大，3、還有的就是產婦，因為產傷所致排尿困難，特別是待產時間過長，膀胱有些麻痹，這個方子可以考慮，就是一個救急，急則治標吧，針對她臨床表現，少腹脹滿疼痛、排尿很困難的情況，4、對於肝硬化腹水，見水血並結者，有人報道，用這個方做成丸劑，用丸劑緩圖，特別應該考慮實中夾虛證才能用。否則的話，甘遂不能用，他當時把它作成丸藥的比例，是這麼用的，藥用大黃40克，生甘遂20克，這就是嚴格按照他這個比例，阿膠20克，研末，然後做成梧桐子大的藥丸，一天2克，認為效果挺好，所以有時候，經方可能就是出其不意，以奇制勝。因為好多人，就是從時方上時行加減變化，而經方的科研，給你提供了很多使得條件，我說這是在人身上歷經數千年，實驗的結果，所以說，你可以在臨床摸索，這是關於本方的適應證，強調一定要和一般的蓄血證，蓄水證區別開來，小便難的程度就是微難，口呢，他說的口不渴，一定和蓄水證的口渴症鑒別開來，蓄水一定兼有口渴，那麼這個呢？它雖然小便微難，但是口不渴（因蓄水輕微），這一定要作為臨床鑒別的要點。惡露不盡或者惡露的量少，這兩種情況必須是瘀血和水互患，才可以用。

所以，化瘀利水法三個代表方劑，至此我們介紹完了，這是月經病，涉及了這麼幾個條文，包括經方溫經湯，治沖任虛寒兼有瘀血。膠薑湯，對沖任虛寒，採取養血止血法，因為它不攝血，通過溫補沖任以後，達到養血止血的作用。土瓜根散證也是由於瘀血，導致的經水不利，月經不調，那麼，抵當湯證比它更重，是經水的閉阻，這樣閉經的情況，瘀血更重的，瘀熱內結成實，故用抵當湯，所以，方中有蟲類葯跟著。最後講的是水血俱結在血室，用大黃甘遂湯。

下面講帶下病，這在劑型上又給作了範例，就說內治方，湯藥、丸、散都有，現在講帶下病的證治，是第15條（二類），講的濕熱帶下，用礬石丸「內臟中」，這個「內臟中」，還是內入陰道，起一種除濕熱，止帶的作用，這個我在《緒言》已經給大家講過了，（21條，二類）狼牙湯還是狼毒，那個有爭議的，總的來說，它是通過外用瀝洗的一種辦法祛濕熱，清濕熱止帶，所以清濕熱止帶下的方子，內服方也有很多，內外合治療效更好。現在有研究的各種栓劑，或者洗劑，就是這個洗劑都是有效的，可以說都是源於這樣的給葯途徑，或者是方葯選擇，20條（一類）所提到的寒濕帶下，我覺得蛇床子散，它所給的治法也是，是棉裹，局部給葯，能夠具有暖宮除濕，殺蟲止癢的作用，蛇床子在殺蟲止癢方面，不僅用在治療陰癢症上，皮膚病特別是濕疹類的那種，既有分泌物又瘙癢的，象苦參、蛇床子，包括那次我講的枯礬，這都是可以用的，對粘膜的病變，枯礬就用10克、15克，而皮膚科用枯礬，可以到一兩，這一定要針對病情，寒濕證用的蛇床子，它如果配伍祛寒散濕的葯，它就可以治寒濕瘙癢症，如果說配伍清熱解毒的葯，清熱燥濕的葯，它就對濕熱類的瘙癢症有效，這蛇床子止痛很有效，我曾經給大家講過，如果對於女性外陰的病變，可以加地膚子、土茯苓這個葯對，地膚子、土茯苓的應用效佳，皮膚病裡面，特別是屬於蕁麻疹這一類，白蒺藜，白鮮皮這個葯對，用上這樣的葯，止癢效果非常好。

再一個，就是屬於婦人腹痛，昨天已經提到了，在婦人雜病裡面，「諸疾腹痛」，不是各類的腹痛都好治，一定得符合，我們所講的肝脾不調的病機，用當歸芍藥散來調和肝脾，化瘀利水。17條，昨天已經講過了，當歸芍藥散方，第18條，脾胃虛寒，小建中湯，有關建中法，昨天我們已經作了總結，方葯組成也說過了，在這裡面用於婦人腹痛，脾胃虛寒，實際上是發揮它培土建立中氣，達到補氣生血的作用，這是整個的腹痛證治，我在這個專題裡面，除了講當歸芍藥散以外，又講了帶下病的證治，就是15條和20條。

下面，我要講婦人腹痛，因為涉及一個肝脾不調，當歸芍藥散說過了，小建中湯，是我們學過的脾胃虛寒證治，新講一個紅藍花酒，請大家看第16條，第16條講：

「婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之。」（二類）

這個紅藍花酒，在民間是一個流傳很廣的方，誰家的孩子腳踝如果挫傷了，腫起來了，當時不能去搓，越搓越容易出血，腫脹得越厲害，如果他腫脹得遷延了，結果青紫不愈，你怎麼辦呢？你就用紅藍花酒搓，紅花活血止痛，酒能夠散瘀，象消瘀膏那個葯也是外敷，效果非常好，就是因為消瘀止痛，局部用藥非常好，這裡，他講的是內服方，關於婦人的六十二種風，可以理解為一切風邪所致的病證，婦人經產，最容易怎麼樣呢？因為正虛氣血不足，招致風邪的侵犯，所以，她容易有腹中的一些病變，特別是和血氣搏結，氣血的瘀滯影響到沖任，開始在講三個主要病因的時候，我們已經涉及了，這個方葯就是紅藍花一兩，紅藍花，就是我們所學的紅花，它活血化瘀入血分，而且不傷血，作用比較柔和，在《中藥學》裡面對紅花已經講了，而且它也可以和桃仁配成藥對，但這裡面，他單用紅花一兩，配酒一大升，煎藥減半以後頓服。所以，如果是腹中刺痛，這不說嗎？瘀血腹痛表現的特點為刺痛，他說的是「腹中血氣刺痛」，氣滯血瘀，而以血瘀為標誌的刺痛為特點，所以用紅藍花酒來活血行瘀，利氣止痛，這又是在酒劑上，既可以內服，也可以外用，都可以的，兩種方法不要拘泥。它這「方後注」講的是，「上一味，以酒一大升，煎減半」以後，剩了那半升就叫你一次喝一半，等於四分之一升。

［臨床應用］1、我說治療外傷，比方說韌帶，或皮膚以下的出血，這樣的情況可以外用，不要當即就用，2、在臨床上對於痛經，包括胞衣不下，死胎，一定要加紅花，這等於本方給以佐證，用活血化瘀葯比較柔和，比較緩，這就是我要說婦人腹痛裡面，我又講了一個瘀血內阻的腹痛，用紅藍花酒，肝脾不調的，用當歸芍藥散，調和肝脾，化瘀利水，脾胃虛寒的，用小建中湯。時間還允許的話，我想給大家總結，關於婦科的這三篇裡面涉及的腹痛，現在，我如果是按照這個條文裡面，所明言的腹痛，在《妊娠病》篇裡面，比方說桂枝茯苓丸算一個，我又講的是附子湯，屬於陽虛寒盛的，又講了膠艾湯，還講了一個肝脾不調的，當歸芍藥散，當時我總結的算三個，我現在要講的桂枝茯苓丸，它若下血，有癥病，也有腹痛的，這就四個方，四個方，我在《產後病》篇又講了，比如：安胎的方，白朮散，還講了常服當歸散，這就六個方了，又講了產後胃家實，腹滿，宜以大承氣湯的問題，你想她都里實熱結了，腹滿得疼，痞滿燥實嘛，這就是幾個方證了？七個了。第八個，血虛里寒的腹痛，當歸生薑羊肉湯。第九，產後病的枳實芍藥散。第十，產後的瘀血腹痛，下瘀血湯。第十一，就是關於大承氣湯，昨天講了兩次大承氣湯，一個就是里實的那種，應該用大承氣湯，後來又說，瘀血和它相兼，先用大承氣湯瀉實，然後再用化瘀葯，這也是一個，是屬於產後病的第7條，對於瘀血內結，兼陽明裡實的腹痛。第十二個，就是白頭翁加甘草阿膠湯，主治產生的痢疾。第十古，是我現在沒有講的，就是1、2、3、4條，小柴胡湯和刺肝經的期門穴，治療熱入血室的問題，實際上它也是兼有腹痛的情況。第十四，今天講的，溫經湯，沖任虛寒兼有瘀血。第十五，土瓜根散，瘀血造成的月經不調，腹痛，我說是痛經的最早記載。第十六，抵當湯，瘀血造成的經水閉阻不通。第十七，剛才講的紅藍花酒，風邪入腹，瘀血腹痛，紅藍花酒。第十八，脾胃虛寒，失於溫養，小建中湯。第十九，半產漏下，是我們《婦人雜病》篇裡面的第11條，旋覆花湯，因為我們在肝著病裡面，已經講過了旋覆花湯，我沒有寫進來，旋覆花湯治半產漏下，對於肝鬱出現的一種情況，即半產漏下造成的腹痛。第二十，水血俱結在血室，大黃甘遂湯。

婦科三篇對於條文之間，或者是用方測證，能夠感覺到的，可以說是二十個腹痛，因此，在中醫婦科臨床，要會辨腹痛，至於經、帶、胎、產各個時期，對腹痛的鑒別，應該結合我們學的第十篇的知識，去辨虛實，辨寒熱，也就象他第8條裡面所強調的，在脈上要辨什麼呢？要辨陰陽，在證上一定要辨虛實寒熱，另外，要針葯結合起來治療，在劑型上來說，除了內服的湯、丸、散、酒、膏等等，在外治法上，這一篇可以說是有典型性，坐葯、內葯、外用藥都可以，象紅藍花酒亦可以外用。我把婦科三篇，包括涉及腹痛的問題是一個重點內容，給大家作了小結。

如果還想橫穿一下，關於活血化瘀法的代表方劑，沒有給大家總結，現在打開書我們按照目錄看看，哪些是涉及了活血化瘀方，現在要看第三篇，赤豆當歸散，對於狐惑病釀膿兼有瘀血，赤豆當歸散，它能夠祛瘀生新，能夠解毒排膿。第四篇，鱉甲煎丸，不言而喻了，鱉甲煎丸是一個重點方，而且是消法的代表方劑。第六篇裡面，大黃?蟲丸，是屬於因虛而致瘀，祛瘀為主，兼以扶正的方子，大黃?蟲丸。第七篇，《千金》葦莖湯，治療肺癰的方裡面，有桃仁之類的。第八篇，奔豚湯裡面，有歸、芎、芍齊調肝血，但是，不是治血瘀，可以說是調血，調肝血的方子在其中，因為肝氣奔豚，有歸、芎、芍齊調肝血在里。第九篇，講的是化痰，宣痹通陽和扶正固本法，再一個講了救急，溫通止痛。所以，關於活血化瘀的，代表方在哪呢？十一篇的旋覆花湯，治療肝著的旋覆花湯，有活血化瘀，通絡止痛的作用。第十二篇，我剛才提到了己椒藶黃丸，我說是強心利尿的一個方子。在第十三篇裡面，治療血淋、濕熱淋，那就是蒲灰散、滑石白魚散。關於第十四《水氣篇》裡面，我覺得，就是桂枝去芍藥加麻辛附子湯，這個對於心臟性的水腫，包括水飲所造成的一些，伴有心衰的情況，我講到了風心病，肺心病的心衰，這個方子還是很好的。在第十五篇，《黃疸病》篇裡面，茵陳蒿湯、硝石礬石散、大黃硝石湯，都有這個意思，梔子大黃湯偏於瀉熱和除煩，茵陳蒿湯、硝石礬石散、大黃硝石湯，化瘀之力，解決瘀熱以行的問題。在十六篇裡面，重複赤豆當歸散，治療的是濕熱的近血，有化瘀作用，這個一看，就能發現它有一些所治的病證，表現出來了。那麼第十八篇腸癰，大黃牡丹湯，這是一個典型方了。再就是婦科三篇了，桂枝茯苓丸，芎歸膠艾湯裡面，儘管它有止血的意思，但是，也有調血的作用，當歸芍藥散通過調和肝脾，也是調肝血，當歸散和白朮散是安胎養胎的。《產後病》篇裡面，下瘀血湯，枳實芍藥散主治中的腹痛，它是氣滯而帶有的血瘀，所以，枳實芍藥散的芍藥，也有這個功效，枳實芍藥散、下瘀血湯，還有今天講的溫經湯、土瓜根散、大黃甘逐湯、抵當湯、紅藍花酒。

所以，作為瘀血學說，以及活血化瘀法，和相關的經方，張仲景可以說，是立下了功勞，奠定了理論基礎，而且在辨證施治的方葯上，給以規矩，因此，這部分也是很重要的內容。

我覺得，我剛才把腎氣丸，治療婦人轉胞不得溺，好像給落下，第19條，關鍵腎氣丸法的，五用（《緒言》已交待），涉及到婦人轉胞不得溺，這個不能落下，請大家看一下腎氣丸證，19條的原文，講到了胞系了戾：

「婦人病飲食如故，煩熱不得卧，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞不得溺。此胞系了戾，故致此病。但利小便則愈，宜腎氣丸主之」（二類）

這個「溺」和咱們現在寫的「尿」，是通假字，一樣的。

這是一條裡面的轉胞是指婦人，你看「飲食如故」，病不在中焦，「煩熱不得卧，而反倚息」，也是一種煩躁的表現，躺不下，坐也坐不穩，是一個倚息的坐位，因排尿困難，相當於尿瀦留的情況，它在雜病範圍裡面，起名叫做「轉胞不得溺」，所以，我們這個《講義》說，腎虛轉胞的證治，是針對轉胞的主證，是臍下急痛，小便不通，病機仍然得屬於腎陽的虛弱，或者說腎氣的虛弱，是腎陽虛的原因。所以影響了膀胱的氣化功能，因為病機相同，證候相同，治法相同，儘管有小便不通，有小便反多的癥狀不同，腎氣丸這個問題我們已經講過了，由此而引申的，對轉胞不得溺，腎氣丸所發揮的作用，是振奮腎陽，通利小便。小便得利，這個癥狀就得解了，關於腎氣丸在婦科臨床上，應該考慮有哪些用法，腎氣丸是補腎陽的，就是陰中求陽，以腎陽虛為主的病證，才能用八味丸、金匱腎氣丸，我覺得，第一，月經後期，月經量過少者，也可以在腎氣丸的基礎上，加養血調經之品，養血調經的話，用歸、芎、芍，要是她月經量少，你可以換赤芍，再就是加用枸杞子、杜仲，必要的時候，可以加炮姜，或者加肉桂，加川牛膝，來增強溫腎活血，引血下行之力。第二，就是腎陽虛的帶下，可在八味腎氣丸的基礎上，加上沙苑蒺藜、桑螵蛸、白茯苓，這本來是茯苓都有了，我說是加重茯苓的用量，也可以加用斑鱉，通草，使它利尿的作用能夠更快一些，更好一些，大家會覺得，說你不是治帶下嗎？你怎麼用利尿葯呢？我說的意思，桑螵蛸它是縮尿的藥物，我為什麼用白茯苓呢？因為帶下一類病證，有時責之於脾，不單一從腎上考慮，因此，白茯苓補利兼優，既要給濕邪，就是寒濕帶下有一個出路，同時，又從脾腎的溫補上，給它從根上治，標本兼治。第三，腎虛型的，偏腎陽虛的治動不安，可以用腎氣丸，那麼加人蔘、白朮、川斷、阿膠、桑寄生、菟絲子，這就等於把咱們所講的安胎藥，象砂仁、紫蘇，這些都可以用的，必要的時候，可以對胎動不安，加海螵蛸、龍骨、牡蠣，這樣的收斂性藥物，因為，胎動不安，有的時候兼有陰道流血的情況，你直接用止血藥，還莫不如用阿膠、海蛸，或者是龍骨、牡蠣，達到一種間接的固澀止血之效，讓它以血養胎，這都是標本，或者說在治本的基礎上，加用了相應的藥物，最後談一下，就是腎虛產後小便頻數，或者小便失禁，剛才講的是小便不通，就是尿瀦留太重了，那麼現在我講，就是腎虛以後，產後小便頻數或者是小便失禁的，那你就加上縮尿葯，益智仁、桑螵蛸，或者是補骨脂、菟絲子，這樣的藥物都行，這是關於腎氣丸法，而不是說腎氣丸，在《金匱要略》的五用，是我把它在婦科裡面的應用，給大家擴展，做了一下舉例。

剛才強調了肝與脾的關係，我想在中醫婦科裡面，我們對於更年期的功血，青春期的功血診療比較棘手，情況非常複雜，但是，青春期的功血只要她堅持治療，中醫方葯肯定是有效的，也可以間斷地使用西藥，配合治療青春期功血，現在我說更年期的功血，我已經講了是功能性的，中藥治療的優長。現在我說，從理論上認識到更年期功血，以腎虛為致病之本，這個認識和我剛才從仲景的認識，強調重視肝脾，引申到腎的問題了，以腎虛為致病之本，在治療上，必須注意補腎培本的問題，你強調脾是用小建中湯，去培土建中，現在腎氣丸法，實際上是教給你補腎培本，因為陰陽互根的原理，陰中求陽，陽中求陰，所以補陰，補虛者，補腎陰為主，佐以扶腎陽，那麼陽虛者呢，溫補腎陽同時，應該注意滋補腎陰，所以，腎氣丸，等於就都給你壯腎陽為目的，但是陰中求陽，而且補陰的葯是大劑量的，這是一個說明，第二呢，更年期腎氣漸衰，全靠後天脾胃來滋養，所以，以後天養先天，在婦人的更年期功血上，這個理論一定要應用，《河間六書》裡面講，就是這個論述，因為不管是童幼，還是婦人，在她天癸未行之間，一個是青春期的功血，是天癸剛出動的時候，它還沒有納入正常的一種情況，還有一類，就是絕經期的前後，所以，青春期功血你硬去塞流，硬去止血，效果是非常不好的，應該考慮是她腎的功能還沒有成熟，要用補腎的辦法使它治其本，劉河間言：「天癸既行，皆從厥陰論之，天癸既絕，乃屬太陰經也」，我覺得，這個理論很有指導意義的，所以，對於我們學經典著作，和臨床各科的聯繫，或者加深理解，深入去研究，就是這樣的，它有源到流的關係，比方說，青春期前後的治療，應該著重於腎，育齡期著眼於肝，而絕經期的時候，一定要著重於脾，同時要兼顧腎，或者說以腎為主，兼顧於脾，以脾養先天，這個道理不說了，更年期的功血，有止血的階段，要著重於腎，兼顧肝、脾，因為肝和沖脈的關係，肝是沖脈之本，司血海的問題，藏血的問題，所以，不僅要以脾來養腎，那是從脾虛來講，從藏血的角度講，你不能離乎肝，所以，關於脾統血，肝藏血的觀念，一定要考慮，象六味地黃丸，包括左歸飲、丸，以及歸脾丸，歸脾湯，可養肝、補脾、固腎善其後，引血歸經，都是很有道理的。

同學們，在一個月的時間裡，我用80學時，完成了《金匱要略》精講的授課任務，我心理既有一定的滿足感，也有不小的遺憾，由於個人水平有限，對於仲景學說的研究，從廣度和深度上，還不能滿足在坐的各位學員，以及廣大自願參與到大溫課中來的，中醫界的同仁們的願望和需求，但是，我個人本著，「全面講述，突出重點，把握辨證要點，指明雜病規律，以典型病案為例，引導臨床思維」理念，設計了本次精講的內容安排，其質量和效果有待於大家評說，願廣泛聽取改進意見，請批評指正，藉此機會向在坐的，來自北京各大醫院、學院的骨幹，包括老、中、青各科代表，謝謝你們對我的支持和幫助，與我的真誠合作，向國家中醫藥管理局科教司，二十一世紀，中醫藥網路教育中心的，各位領導和工作人員，包括現場的特約編導及長沙同志們，謝謝你們！謝謝！辛苦了。

最後，我想讓我們以清代中醫名家，程鍾齡之訓共勉，「醫道精微，思貴專一，不容淺嘗者問津，學貴沉潛，不容浮躁者涉獵」，也就是說，學習與實踐仲景學術思想和精華，切忌淺嘗和浮躁，要做到思貴專一，學貴沉潛，讓我們繼往開來，與時俱進，為中醫藥事業的發展，為弘揚仲景學說作出我們應有的貢獻，祝各位身體健康，萬事勝意，再見。

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