望聞問切的「切」診，難道只有切脈嗎？

中醫 11-08

切診不只是切脈

說起切診，一般會說是切脈，其實切診不單單是切脈，還有切皮膚、切脅下、切心下、切大小少腹等。切字有貼近之意，如切身、親切，就是用手親近病者之軀來診斷疾病。現在有很多醫生只是注重切脈，把其他的切診都忘記了。

仲景治病，除了注重切脈之外還很注重胸脅、心下、腹部的切診，這在《傷寒論》中的敘述很多。病人來診，寒暄問候先知道基本情況後就是切脈了。在切脈搭指之先，可用手捫尺部肌膚，感覺尺膚的溫度，若有發熱，已先知曉部分病情，這是第一步的切診。

尤其對於小兒發熱的診斷，除了用體溫表、摸皮膚之外，我喜歡用嘴唇去感知，親親孩子會更有親切感。嘴唇的感覺靈敏度是手無法夠及的，用手去摸額頭遠沒有用嘴唇去感知的好。人的體溫並不是每人一樣固定不變的，體溫表有時也會說謊，問母親在孩子吃奶時感覺孩子的口溫與平時的差別，這樣有無發熱、在一天之中何時發熱，有何規律，孩子的母親就可為醫生提供第一手資料。

汗，在問診時一般要先問的，這個在成年人很好弄清楚，小兒就不好問清了，可用手掌捫前胸後背，肌膚的乾燥與濕潤就很明白了，可以判定汗之有無，若濕潤，雖該汗之，也要用藥適度。這些都是些許之舉，卻是診斷必不可缺的功夫。

胸、脅、腹部的切診首先需要病者擺正姿勢，平卧診斷床上，下肢屈曲，意念放鬆、勿刻意和醫者抵抗。

先說說小柴胡的「胸脅苦滿」，這是病者的自我感覺，若「脅下痞硬」，這個病人就說不清楚了，以手按壓當脅之下，腹部之側，輕循或覺飽滿，重按就覺有抵抗力，此時病者蹙眉，或言微痛；「心下急」「心下痞硬」「按之心下滿痛」就是按壓有硬感而拒按，程度大有不同。柴胡證的大小自可分辨。

胸脅的痰飲蓄水，除病者隨呼吸有胸滿或痛的自我感覺外，醫者依此也可切出，往上按壓心下胃脘，擠壓膈上，即牽引胸脅疼痛，並覺窒息難忍，此即為「心下痞硬滿，引脅下痛」。

心下之證，「痞」字為先。痞者謂閉塞不通，雖和「結胸」之「不可近」有別，但是痞證之「心下痞硬」乃和結胸「硬滿而痛」對待而言，切按軟硬程度、疼痛有無明白於心中，以此來分辨病之輕重、虛實，斷無隱情。

「腹滿時痛」，喜溫喜按，就是虛，病在太陰，「大實痛」而拒按就是實，病在陽明，緩急止痛和攻下就可斟酌用藥。

腹部皮膚的溫度、腹肌的緊張與鬆弛在切診時常可感覺到，切診主要了解腹部涼熱、軟硬度、腫塊、壓痛等情況。

如切腹部皮膚涼熱，可辨別病證的寒熱虛實。捫之不溫或冷，為寒證，喜暖手按撫，為虛寒證；捫之熱甚而灼手，為熱證，喜冷物冰涼，為實熱證。按之灼熱，為里熱內伏；輕按腹壁柔軟，而重按臍腹有力，多為正常狀態。

腹壁瘦薄，按之柔軟無力，多為虛證；腹壁按之堅硬，為實證。

腹部脹滿，按之有充實感，有壓痛，叩擊聲音重濁者，為脹滿實證；按之不充實，無壓痛，叩擊聞空聲如鼓者，為脹滿虛證。

按腹疼痛，甚而拒按，為實證。

按之疼痛，痛處固定不移，刺痛不止，為瘀血。

按之疼痛，痛無定處，脹痛時發時止，為氣滯。

切腹發現腫塊，須注意其大小、形狀、硬度、有無壓痛、表面是否光滑等。腹部腫塊疼痛為積聚。腫塊固定不移，按之有形，疼痛有定處，為積病，病屬血分；腫塊聚散不定，按之無形，疼痛無定處，為聚證，病屬氣分。

用叩擊的方法震動臟器也是切法的一種，如疑似尿路結石的診斷。結石小者，B超往往會看不到。不劃破尿路，鏡下也看不到血細胞，有些也沒有尿路刺激感，除腎結石疼痛固定明顯外，在輸尿管發生結石的腹部疼痛，與急性闌尾炎、婦科急腹症也常易混淆，我常叩擊病側腎，若震動時腹部疼痛的部位明顯有加重的感覺，再比對另一側，就可確診。

看婦科尤要注重切診，若單憑病者主訴，不加切腹，病情常常不易弄清楚。子宮和附件的病變切診是不一樣的。

切按小腹，首先感覺子宮的飽滿度，飽滿脹大多實，柔軟癟小多虛。自感疼痛而按之痛緩或喜按為虛，按之疼痛加重或拒按為實。附件的切診位置在少腹，有無包塊、疼痛，切而可知。

仲景婦人三篇所論以寒症、實證居多，因「婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅······」，可知其梗概。

熱病切肌膚，可知表裡與寒熱；雜病切胸腹，可探陰陽和虛實。

醫生躬身體察得來的認識是感性的認識，冰冷的機器認識是機械的認識，永遠也只能作為醫生的輔助。現在完全依賴醫學輔助檢查認識疾病已成為惡習，醫者的診斷功夫日益下降，甚至說就沒有了診斷技能，這是很危險的。

本文摘自《醫門鑿眼》，作者/樊正陽，編輯/半夏。

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