關於婦科手術病人拔尿管前定時夾閉尿管訓練逼尿肌功能的邏輯反駁

最早知道拔尿管前，定時夾閉尿管訓練膀胱功能，是大約13年前的事兒了，當時本科實習還沒有結束。全麻手術前，由於病人術後不能自行排尿，通暢都會在術前就留置尿管，術後一天，或者數天拔出尿管。

婦科各類手術留置尿管的時間根據手術影響膀胱的程度不同而不同。比如普通附件手術、肌瘤手術、子宮次全切等，術後第一天就可以取尿管；筋膜外子宮全切術，術後2~3天取尿管；而廣泛性子宮切除，由於手術涉及膀胱神經的損傷，可能要放置尿管10天到數月不等。

臨床上可能出現這種情況，拔尿管後，病人尿不出來，出現尿瀦留而不得不再把尿管安上。婦科大夫在這個問題上非常謹慎，病人時常因為排尿不好的問題鬧情緒，影響醫患信任。當時當年流行一種方法，期望能提高留置尿管時間較長的病人，拔尿管後的排尿成功率——定時間斷夾閉尿管，訓練膀胱逼尿肌功能。具體操作方法是，夾閉尿管一段時間（比如2~3小時），待感覺有尿意，開放尿管，如此反覆，從計劃停尿管前一天至數天開始訓練。需要警惕的是，不要忘記了夾閉尿管不能超過3小時，以免忘記了，造成膀胱過度充盈。

這種方法在婦產科領域至今仍然很流行，並普遍認為收效良好。

但是，大約在七八年前，一次偶然的機會，和醫院一位泌尿外科大夫交流時得知，他們並不採取任何所謂的膀胱逼尿肌功能訓練。解決尿瀦留的最好方法就是持續導尿，讓膀胱持續空虛。急性尿瀦留，解決排尿問題的辦法就是安尿管，取了尿管排不盡，可以再安尿管。目前至少我已經知道泌尿外科多年以來都不主張手術病人拔尿管之前定時夾閉尿管訓練膀胱逼尿肌。後來在數次醫療、護理的學術交流中，這種觀點，也得到多次證實。

後來，仔細閱讀了泌尿外科關於急性尿瀦留的診治指南，通篇都未提及定時夾閉尿管，訓練逼尿肌功能的說法。

那麼，為何泌尿外科不做膀胱逼尿肌的訓練，不做定時間斷的尿管夾閉？

關於這個問題，問過一些泌尿外科專家，只是告訴我現在不主張間斷夾閉尿管的事實，而當中的邏輯細節至今沒有聽到過詳細闡述。所以，我打算在這裡嘗試闡述這個問題的邏輯細節。特別聲明：筆者不是泌尿專家，文章邏輯分析恐缺乏佐證，僅供眾人參考，歡迎大家批評指正！

今天先從力學原理的角度來分析此問題！

關於膀胱逼尿肌的力學原理

膀胱從物理屬性上，和氣球有相同的原理，逼尿肌就和氣球一樣，其容受性舒張和縮復作用和氣球充氣、放氣的原理非常相似，但又有所不同。

相同之處在於，膀胱實現排尿，需要逼尿的力量突破放尿口（括約肌）的阻力閾值，實現排尿；氣球放氣，也是逼氣的力量，要突破氣球口的阻力閾值。

不同之處在於，膀胱無限擴張，還未到破裂程度逼尿力量就已經很弱了，突破不了阻力閾值從而出現尿瀦留；而氣球可以無限充氣，而出口壓力為零，隨著充氣量逐漸增加，氣球內壓力逐漸下降，直到氣球撐破。

在破裂的問題上，原理也是相同的，隨著膀胱無限充盈，膀胱壁受到的平均壓力其實是越來越弱的，而隨著壁越來越薄，最終無法承受靜水壓而破裂。

為什麼隨著膀胱不斷充盈，逼尿力量越來越弱？下面這張草圖可以解釋。

S：膀胱流出道橫截面積

P1：膀胱逼尿肌的壓強

P2：靜水壓壓強

F3：括約肌阻力

分析膀胱能不能排尿，關鍵在於分析流出道橫截面的受力，向外的力量 F。

F=F1+F2-F3

F=P×S；

而無論膀胱如何充盈，流出道橫截面積S是不變的。

F1=P1×S ;

F2=P2×S。

靜水壓P2，無論膀胱內水量多少，都是恆定不變的,所以，P2=P2』，F2=F2』。

這樣，膀胱從充盈到空虛的過程，唯一持續變化的，只有P1。

P1的大小，和膀胱肌壁的厚度有關，膀胱越充盈，肌壁越薄，P1越小，P1越小，F1就越小。這一點和氣球放氣，以及吹氣球的原理是一樣的。

關於膀胱排尿的正反饋：

尿意的來源：

尿意的來源，來自括約肌受到的壓力。括約肌的壓力達到某個臨界點，就會有舒張意識，從而出現排尿反射，這時候就會有尿意。

任何壓力，刺激括約肌，均可產生尿意。包括，膀胱內的靜水壓、逼尿肌的壓力、尿液的重力作用、尿管球囊的刺激作用，均可誘發。

膀胱逼尿肌的容受範圍：

在膀胱充盈早期的時候，膀胱容積還處於逼尿肌容受性舒張的合理範圍內，隨著膀胱容積的增加，逼尿肌的力量F1是逐漸弱的，如上圖所示。這種伴隨F1減弱的容受性舒張，是膀胱實現儲尿功能的關鍵。尿急迫症，有的就是膀胱容受性舒張不夠，F1未能有效減弱，導致的尿頻。因此才會通過憋尿練習來矯正。

而一旦尿瀦留形成，超出膀胱容受性舒張的合理範圍，來自F1的壓力，就不再是隨著膀胱容積的增加而減少，而是隨膀胱容積的增加而增加了！這時候的膀胱，不再是一個像氣球一樣有彈性的器官，而是成了一個缺乏膨脹能力的布袋子，容量的稍微增加，都會造成F1的顯著增加。

當肌纖維被拉長到極限，肌肉將不在具備收縮能力，膀胱將變成一個純粹的布口袋！

這裡還不得不複習一下，肌纖維的收縮機制。

膀胱過度充盈，會直接導致尿瀦留的發生。一旦膀胱充盈達到一定限度，即便在括約肌尚且還能舒張的情況下，排尿也幾乎只能靠增加腹壓來完成。

我想，很多人應該會有過類似體驗。早晨貪睡，膀胱充盈了，捨不得被窩，導致膀胱多度充盈，是在憋不住了，起來排尿的時候，往往要靠腹壓輔助才能尿出來，而且還一次尿不幹凈，休息不多一會兒，再去尿，才能尿乾淨，就這這麼個原理。

而對於子宮手術，尤其是宮頸癌根治術後的尿瀦留，核心問題並不在於逼尿肌功能問題，而在於括約肌不舒張的問題。這種情況下，我們姑且不說逼尿肌的訓練本身就毫無意義，即便是逼尿肌訓練有意義，括約肌功能不恢復，也等於是無的放矢！

為什麼排尿訓練，感覺有尿意後，拔尿管，成功拔出尿管的幾率會比較高？原因並不在於膀胱逼尿肌功能得到了訓練，而是有尿意，意味著膀胱括約肌功能開始恢復！

作者：郭銘川

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