哪種方式更容易得感染性心內膜炎？

翻譯：劉丹麗

審核：王廣芬

感染性心內膜炎（Infective Endocarditis, IE）是人工心臟瓣膜術後患者最嚴重的併發症之一，其感染的住院病人死亡率高達20%，五年內死亡率則更是達到了40%。基於觀察性研究和動物模型，專家學者提出了「預防性使用抗菌藥物」這一理念，目的是在有創性診治操作導致短暫菌血症後預防細菌附著於心內膜。但是其有效性卻一直受到質疑：目前無相關的臨床隨機試驗或隊列研究。

近三十年來，只有5項相關的病例-對照研究，其中2項發現了口腔操作與鏈球菌性心內膜炎相關，但是沒有研究發現口腔操作前預防性使用抗菌藥物與鏈球菌性心內膜炎的關係。近期法國學者在全國範圍了開展了一項大型隊列及病例交叉研究，旨在進一步探究口腔侵入性操作及預防性使用抗菌藥物對人工心臟瓣膜術後患者口腔鏈球菌性心內膜炎發病率的影響。

口腔侵入性操作、抗菌藥物的預防性使用與感染性心內膜炎的關係：基於人工心臟瓣膜患者的全國人群的隊列與病例交叉研究

口腔侵入性操作或增加IE發病率

本次研究數據來源於法國醫院出院管理資料庫。隊列研究共納入人工心臟瓣膜術後患者138876人，其中69303（49.9%）人在術後接受過至少一次口腔診療。經過平均1.7y的隨訪，267名患者感染了口腔鏈球菌性心內膜炎（發病率為93.7/100000,95%CI82.4-104.9）。與非暴露組相比，口腔侵入性操作後三個月內患者的發病率無統計學差異（RR1.25,95%CI0.82-1.82,P=0.26）。病例交叉研究共納入術後口腔鏈球菌性心內膜炎患者648人，通過自身前後對照發現，患者在發病期接受口腔侵入性操作的比例高於對照期，差異有統計學意義（5.1%v3.2%,OR1.66,95%CI1.05-2.63,P=0.03）。

口腔侵入性操作可能會增加人工心臟瓣膜患者發生口腔鏈球菌性心內膜炎的風險。

日常輕微菌血症可能是IE的主要原因

值得人注意的是，本次隊列研究發現，在非暴露時期，口腔鏈球菌性心內膜炎的發生與日常輕微菌血症（由刷牙、使用牙籤或牙線剔牙，或者咀嚼引起）相關。日常輕微菌血症具有累積效應，在某種程度上可以引發口腔鏈球菌性心內膜炎，其影響力甚至高於口腔侵入性操作。在本次隊列研究及病例交叉研究中，口腔鏈球菌性心內膜炎患者大部分並沒有口腔侵入性治療史，其發病可能都是因為日常的輕微菌血症。

口腔侵入性操作前是否預防性使用抗菌藥物仍存在爭議

本次隊列研究結果顯示接受口腔侵入性操作且無預防性使用抗菌藥物後三個月患者的發病率與非暴露組相比，無統計學差異（RR1.57,95%CI0.90-2.53，P=0.08），病例交叉研究結果與其一致。關於口腔侵入性操作前預防性使用抗菌藥物的有效性並未在此次研究中得到證實，今後仍需要更多、更深入的研究加以闡釋。而目前國際上關於這一預防策略也存在兩種不同的觀點。

2008 年英國國家衛生保健優化研究所 ( National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 指南對預防性使用抗菌藥物限制更加嚴格，無論患者風險如何， 口腔和非口腔操作不建議預防性使用抗菌藥物。NICE認為預防性使用抗菌藥物缺乏益處，而且成本高效益低。

2007美國心臟病協會（American Heart Association, AHA）和2009/2015歐洲心臟病協會（European Society of Cardiology, ESC）指南認為：高危人群（人工瓣膜修補、置換術後患者、既往感染性心內膜炎患者、先天性紫紺型心臟病患者等）在接受口腔侵入性操作前應預防性使用抗菌藥物。

強調日常口腔健康對IE的預防作用

基於本次大型隊列及病例交叉研究的結果，以及現有的其他研究數據，對於人工心臟瓣膜術後患者，相比於口腔侵入性操作及預防性使用抗菌藥物的不確定作用，日常口腔健康的影響似乎更值得重視。在臨床工作中，我們應強調實施個人衛生措施的重要性，尤其口腔和皮膚的衛生。對於患者來說，養成良好的口腔衛生習慣、保持良好的口腔衛生，尤其是牙周健康、控制牙齦炎症，才是預防感染性心內膜炎更便捷、更有效的方法。

參考文獻：S Tubiana ,PO Blotière ,B Hoen et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017;358:j3776. | doi: 10.1136/bmj.j3776

圖文編輯：小小牧童

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