天價進口葯與國產仿製葯究竟有什麼區別？

在醫院的心內科常會發生這樣的一幕——醫生給剛做完心臟支架手術的冠心病患者開了術後控制病情的葯，患者拿著清單詢問醫生：這些葯怎麼這麼貴？醫生指著處方單說：這個拜阿司匹林、這個波立維，還有這個絡活喜都是進口的，所以才貴。患者一臉似懂非懂地問：阿司匹林我也知道，到處都有，為啥非得用進口的？這時醫生就會語重心長地回答：想要讓心臟愉快地工作，還是吃進口的吧！

那麼問題來了，同樣是葯，同樣寫著抗血栓，醫生為什麼要推薦價格偏貴的進口葯呢？原因可不是進口葯利潤高，這個鍋我們的醫生已經背很久了。

不但在抗血栓方面，在重症監護室，從價格相差不大的人血清白蛋白到差價幾十倍的抗生素，使用的一律是進口葯。生死存亡的關頭，國產葯不是不想用，而是不敢用。

2014年，丁香園對兩千多名醫生和藥師進行了調查，有87.5%的參與者都認為進口葯的質量更好。處方化學類藥品時，大部分醫生（79.2%）也更傾向於進口葯。

什麼是進口葯？什麼是國產葯？

我們目前用的進口葯基本都是跨國葯企研發的原研葯。原研葯，顧名思義，就是原創的新葯，是經過了嚴格的篩選和科學的臨床試驗後才得以批准使用的。從海選到上市，一個合格的新葯通常需要12-20年的時間，從5000-10000個化合物中脫穎而出。這個過程漫長而複雜，需要花費大量的時間和經費。

而治同一種病，成分一樣，價格相對低廉的國產葯，大多是原研藥專利到期後，模仿原研葯生產出來的仿製葯。我國的化學類藥品市場有90%以上都是仿製葯。

省去了「眾里尋他」的前期研發，仿製葯在藥物的藥學特性方面完全模仿原研葯，得到與原研葯原則上相同的藥物。然後與原研葯對比，評價兩者的相似度，也就是藥品審評過程中的「一致性評價」。如果評價結果是「與原研葯一致或非常相似」，便可獲批進入市場了，整個過程通常只需3~6年。由於成本大大減少，仿製葯的市場定價比原研葯低了許多，所以更具競爭力。這也是許多製藥企業爭相參與仿製葯研發的主要原因。

按理說，仿製葯與原研葯成分相同，功能一樣，價格還低很多，應該更受歡迎才對。但實際情況是，仿製葯在國內很難得到認同，這使得原研葯即使過了專利保護期銷量也一直領先。也正因如此，原研葯的價格在國內很少有大的波動，加上關稅和醫保限制，價格遲遲降不下來也就不奇怪了。所以有時我們會發現，同樣一種葯，國外的葯價相對國內反而便宜很多。

仿製葯不可信任嗎？

不是的。事實上，仿製葯的出現應該是利國利民的。新葯研發越來越難，特效藥一枝獨秀，價格居高不下。這種情況下如果有其他選擇，對普通民眾來說當然是一件好事。

近些年，美國、歐盟的許多國家為了控制原研葯價格過高的情況出台了一系列政策鼓勵仿製葯的研發，仿製葯也漸漸得到了國民的接受和認可，大多數能夠實現臨床互換。許多國家對仿製葯的態度也越來越寬容。比如有著「世界藥房」之稱的印度，經FDA批准認證的葯企有幾百家，出口到美國的大多是仿製葯。

但在中國，提到仿製葯，許多人都會大搖其頭，使用時也要再三思量。

矛盾的源頭還是質量問題。我們缺乏的是高質量的仿製葯。

進口原研葯VS國產仿製葯 質量差在哪裡？

仿製藥理論上來說應該是與原研葯完全一致的，質量出現差別主要是在以下幾個方面：

原研葯的含量更準確，輔料和成分配伍更科學。

正如手機除了CPU，還需要屏幕、攝像頭、主板等實現它的功能。藥物除主要的活性成分外，還需要一些輔料和添加劑使其成型並且成功地在人體內發揮作用。輔料是藥物起效的關鍵因素，影響著藥物的釋放、吸收、保質期和不良反應等。

比如同樣是阿司匹林腸溶片，德國拜耳製藥的拜阿司匹林的規格是100mg/片，每天1片即可；而國產阿司匹林一般是25mg/片，每天服用3~4片。兩者含量的不同就在於搭配輔料的不同。前者的輔料更為考究，在腸道內能夠精確地在合適的時間溶解、釋放，然後發揮作用；後者則會較快崩解，在體內濃度不穩定，且更易造成胃腸道刺激。

原研葯雜質較少，安全性較高。

藥物的雜質會很大程度地影響藥物的穩定性和過敏反應。然而很多製藥企業為了節約成本，常常不會在雜質的控制上花費功夫。

如我們常見的青黴素類口服片的過敏反應，就是由一種叫做青黴素烯酸的雜質造成的。這種雜質是青黴素的降解產物，一般是在生產或儲存過程中形成的。國內仿製葯由於提純的精度較差，這類雜質的含量較高，不良反應的發生率也較高，所以在使用時都需要做「皮試」。而進口葯的說明書上則明確寫著「本品不必做皮試」。

原研葯有更可靠的生產工藝。

原研葯經過漫長的研發和長期的使用，以及嚴格規範的生產管理，它的關鍵工藝和輔料的質量控制都已完善，在穩定性和有效性方面已經有了充足的證據。

仿製葯企業雖然「破譯」了原研葯的主要組分，但在純度、配伍、輔料的質量等方面不可能達到完全複製，加之任何藥物設計及生產操作都具有一定的「設計空間」，所以最終生產出的仿製葯無法與原研葯一模一樣。此外，為了控制支出，製藥公司還需要尋找更低成本的生產工藝和更實惠的輔料，大批量生產時仿製葯與原研葯的差異就進一步放大了。

由於這些不同，藥物進入體內發揮藥效的速度和程度也就有所差別。而這些差別常常決定了仿製葯不能在關鍵時刻達到預期的效果。

此外，原研葯經過長期的應用，擁有充足的臨床證據。

進口原研葯在進入國內市場前已經有了廣泛的應用基礎，雖然也發生過長期使用後出現不可逆不良反應的事件，但絕大部分是療效可靠使用安全的。國產仿製葯當然也有好壞，但是應用於臨床的藥物良莠不齊，導致醫生和患者很難信賴。

國產仿製葯問題出在哪兒？

說到藥品質量，不得不提的是審評標準。2007年以前，國內缺醫少葯，本著讓民眾有葯可吃的原則，藥品審評標準定得很低，上市的仿製葯質量參差不齊，甚至出現了多級仿製（仿製已上市的仿製葯）活躍市場的狀況，因輔料和雜質問題引發的藥品無效或不良反應事件不勝枚舉。

2007年以後，仿製葯審評開始注重藥學特性、安全性和有效性的一致性評價，尤其是生物等效性（BE）評價，也就是說仿製葯在人體內的藥效要與原研葯非常相似（須達到原研葯的80%~125%）。2013年以來，隨著一致性評價越來越嚴格，製藥企業也越來越重視仿製葯的質量控制，但仍有一部分劣質藥品在市場流竄，清理工作任重道遠。

目前美國已經有了完善的仿製葯審評制度和針對各個藥物的一致性評價試驗方法指南，然而國內對於仿製葯還沒有建立非常完備的審評體系，相對於國外稍顯寬鬆和不嚴謹，這也給仿製葯的審評帶來了困難。

藥品的驗證是一個漫長的過程，一個藥物真正的檢驗是在投入市場以後開始的，這往往需要幾年乃至幾十年的案例和口碑積累。原研葯如此，仿製葯更是如此。在這一方面，國產仿製葯想要得到認可，還有很長的路要走。

我們該如何選擇？

目前國內專家的共識是：對於危重和需要急救的患者，很多情況下進口葯仍是第一選擇；對於抗生素、緩控釋類藥物，仿製葯選擇要慎重，須仔細了解品牌和口碑；而對於普通的常用藥物，特別是一些上市時間較長、同類仿製葯較多、製藥企業信譽較好或病情穩定狀態下須長期使用的藥物，是可以選擇仿製葯的。

使用藥品，一個最大的原則是利益大於風險。進口葯質量可靠，療效有保證是毋庸置疑的，但其昂貴的價格卻顯得不夠「親民」；仿製葯的出現減輕了高額葯價帶來的負擔，卻因魚龍混雜而讓人使用時心存疑慮。那麼如果仿製葯的質量也能達到進口葯的標準，豈不是皆大歡喜的好事？

現在國內的GMP（藥品生產質量管理規範）認證在向歐美標準看齊，低端葯企將逐漸被清理，藥品生產管理正日趨規範。值得一提的是，2017年6月，中國正式加入了ICH（人用藥品註冊技術要求國際協調會）。這意味著今後國內藥物的審評審批標準將與國際接軌。隨著藥品生產和監管水平的國際化，國內仿製葯的質量也會越來越好。

此外，2017年初的醫療改革取消了所有公立醫院的藥品加成，加上醫療收費範圍規定的完善，仿製葯因價格優勢在處方中將會越來越多地被考慮。對高品質的仿製葯來說，這將是絕佳的翻身時機。

所以，對於國產仿製葯，我們大可不必太悲觀。

做葯就是做良心，最終經時間淘洗後留下的，都是以製藥為民為宗旨的良心藥企。可以確定的是，在很長一段時間內，我國仍會是仿製葯大國，但良藥驅逐劣葯已是大勢所趨，相信今後國內可供選擇的優質仿製葯會越來越多。

但有一點我們不得不承認，很多時候我們是沒有選擇的。就癌症而言，國內的創新葯研發還在發展之中，醫院收錄的國產原研葯鳳毛麟角，而美國FDA每年批准上市的抗癌新葯有30多種。對於專利沒有到期的原研葯，進口是唯一的選擇，但由於審批效率等種種原因，很多幾年前已在國外上市的特效抗癌藥如免疫治療藥物Opdivo、Keytruda等國內都還沒有引進，只能通過其他渠道獲得。

對藥物的追求就是對健康的追求，全世界的醫藥科研人員都在積極尋求更高效、更可靠的新葯和新的治療方法。對於大多數患者來說，「無藥可救」的時代已經過去，我們對藥品的需求和要求也將越來越高。

畢竟，每個人都有權利選擇高質量的「好」葯。療效決定一切，我們想要的，終歸還是健康。

盛諾一家只專註於嚴肅醫療，從不介入抗衰老、美容、赴美產子等非嚴肅醫療項目；只與發達國家排名前十的醫院合作，是美國哈佛大學醫學院教學附屬麻省總醫院、波士頓兒童醫院、布列根和婦女醫院、丹娜法伯癌症研究院，以及梅奧診所、MD安德森癌症中心、紀念斯隆凱特琳癌症中心、克利夫蘭醫學中心等世界權威醫院的官方簽約合作機構。

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