趙志剛教授：2017年CDS指南中神經病變相關內容解讀
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月23日在CDS2017糖尿病神經病變專題研討會上，來自河南大學附屬鄭州頤和醫院的趙志剛教授對2017年CDS指南中神經病變的相關內容進行了解讀。
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糖尿病神經病變概述
糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症之一。病變可累計中樞神經及周圍神經，以後者多見。病程在10年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。
糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦幹、脊髓1級運動神經元及其神經纖維的損傷。
糖尿病周圍神經病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現周圍神經功能障礙相關的癥狀（或）體征，如糖尿病遠端對稱性多發性神經病變（DSPN）是具有代表性的糖尿病神經病變。
無癥狀的糖尿病神經病變依靠體征篩查或神經電生理檢查方可診斷。
2017年新指南中，概念更簡練，去掉了證據含糊的流行病學內容，強調了良好的血糖控制可延緩糖尿病神經病變發生髮展的治療學觀點。
02
DPN分型
DPN包含脊神經、顱神經及植物神經病變，分型及相應的臨床表現見下表：
糖尿病近端神經病變以前不易診斷，電生理檢查的進步使其診斷率提高。肌電圖檢查有利於疾病的診斷。神經根出現病變時，神經根在肢體上的相應支配肌肉出現纖顫、正銳波可確診。
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糖尿病神經病變診斷
糖尿病遠端對稱性多發性神經病變的診斷
?明確的糖尿病病史；
?診斷糖尿病時或之後出現的神經病變；
?臨床癥狀和體征與DPN的表現相符；
?有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等）者，5項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任1項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常；
?排除其他病因引起的神經病變。
DON五項篩查簡化為三項組合（踝反射、震動覺及溫度覺），其敏感性和特異性效果等同。
DPN診斷流程圖
診斷分層
疑似或臨床診斷的標準更適用於基層醫生篩查使用。篩查的時機和頻率為2型糖尿病時/1型糖尿病診斷後5年至少每年篩查一次。
排除診斷
?頸腰椎病變（神經根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）
?腦梗死
?格林-巴利綜合征
?嚴重動靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等
?鑒別化療藥物引起的神經毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對神經的損傷
?以上檢查仍不能確診，可做神經肌電圖檢查。
糖尿病性自主神經病變
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糖尿病神經病變的管理和治療
糖尿病神經病變的管理和治療圍繞以下方面：預防、針對病因治療、針對神經病變的發病機制治療、疼痛管理、自主神經病變的治療。
預防
良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。此外，做好足部護理工作。周圍神經病變的患者應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發生。
針對病因治療
●
血糖控制。積極嚴格地控制高血糖並保持血糖穩定是預防和治療DPN的最重要措施。開始越早，治療效果越明顯。●
神經修復。如甲鈷胺、生長因子等。●
其他。如神經營養，包括神經營養因子、肌醇、神經節苷脂和亞麻酸等。
針對神經病變的發病機制治療
● 抗氧化應激，如硫辛酸等；
●
改善微循環，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可鹼、胰激肽原酶、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等；●
改善代謝紊亂，如醛糖還原酶抑製劑依帕司他等。
疼痛管理
●
抗驚厥葯，如普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平等。●
抗抑鬱葯，如度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西酞普蘭等。●
阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。
自主神經病變的治療
勃起功能障礙的治療及控制其他危險因素如高血壓和高脂血症可改善病情。藥物治療主要為磷酸二酯酶5型抑製劑，可作為一線治療。經尿道前列腺素、海綿體內注射、真空裝置和陰莖假體可以改善患者的生活質量。
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