中國的臨床醫療技術和美國差距有多大？

文 | gibran2016

來源 | 知乎

最開始寫在橫琴微信群裡面的：昨天在飛機上偶遇一起開會的人，談及中美醫學差距，大家意見有分歧，今日就以這個點簡單談談醫療的許多弊病。中美的差距不在高精尖的技術，技術的差距很容易彌補，甚至很多手術操作中國的老師比美國老師做得好。

差距在於內功，從進醫學院那一刻起就已經落後了，醫學課程大致可以分為基礎課和臨床課和臨床培訓。

基礎課的差距

中國的基礎課都是那些做科研的老師編寫並講解的，把知識點全部羅列一遍，枯燥之餘讓人抓不住重點，而且就是不告訴你這個知識點和臨床有什麼聯繫。國外的基礎教科書是臨床老師編寫的，把臨床經驗彙集成書，一本生化半本病例，學完基礎課平均每人積累討論2萬個病例，國內的大學畢業之日就是基礎課全忘乾淨之時。

2萬個真實病例和0病例的區別是醫生的內功不是外功，內功隱於無形，就是傳說中的臨床經驗。沒有內功手術一樣做得非常漂亮，也不影響一般工作。但是面對病情瞬息萬變的危重病人，當疾病超越本科室的範圍涉及其他系統，就有一種很強的無力感，也容易做出錯誤的決策。比如說心內科常用的阿司匹林卻是腎內科的大忌。由於心內科常用的是小劑量阿司匹林，所以對其腎衰竭的副作用幾乎從不強調，所以很多醫生在心內科呆久了就忘記了阿司匹林的腎衰副作用，給發熱的腎衰病人開NSAIDs時就會不注意，導致很多不該發生的悲劇。

2萬個病例就是2萬個臨床經驗，0病例就是沒有臨床經驗。國內的體制下，大家的經驗必須到了臨床才能開始積累。啥是臨床經驗？鑒於教材落伍，臨床經驗沒有分享體制，往往非得自己看到血淋淋的教訓才是臨床經驗。

臨床課的差距

剛在美國實習的時候，70%的疾病我們教科書沒怎麼提到。我們的教學理念是掌握20%常見病就可以了，國外的教學理念是雖然罕見病比較罕見，但是發生在病人身上就是有和沒有兩種情況，所以方方面面都要為病人考慮到，換句話說，我們是大鍋飯教育，國外醫學教育是精英教育。我們的大鍋飯教育是建國之初醫療系統百廢待興的必然之舉，這個也是內功，日常工作「似乎」不受影響。很多人說，能把常見病掌握就行了，但是其實罕見病是對診療思維的一個很好提升，具體如何把握這個度還要根據國情和人文而定。

知識的更新速度

在香港實習的時候，遇到一個十歲的小孩子，2007年他生下來的時候全身血管瘤，遍訪北京上海各大醫院給出的方案都是大手術。輾轉到香港，香港的醫生也不知道怎麼辦，但是他們及時查閱了最新的資料，發現新英格蘭剛剛發了一篇文章，用普萘洛爾可以治療全身的血管瘤，於是就採用了這種方法。九年以後，病人的血管瘤基本完全消除，如果當初採用手術方案，也符合醫療程序和規範沒有任何問題，但是這個孩子現在必定滿身傷疤，身心俱損。這明顯不是水平的差異，也不僅僅是態度的差異。值得注意的是，國外醫學生教科書也是知識更新的一個重要平台，每年都會把最新的臨床經驗編進去。

臨床培訓系統差距

1，規培

現在全國普及的規培系統本意是好的，但是一看就是外行想把美國那一套直接照搬過來的。美國醫生社會地位高，薪水高，培訓系統比較完善，一般外科住院醫生每年要註冊主刀完成400到700台手術，規培完畢可以獨立手術開診所啦。我們的規培，臨床老師沒有動力也沒有精力帶學生（很多老師自己都沒有主刀機會），老師想起來教一下想不起來算了，大家規培這幾年寫寫病歷送送病人幹些雜活就結束了，拿著微薄的薪水，臨床水平未必有什麼提高，獨立看病手術行不行我們自己知道。

2，何時能真正學到知識

真正能學到知識的階段還是規培以後在固定科室工作的時候，但是床位就這麼多，有些科室的醫生之間有一定的競爭關係，上級教不教你是個很微妙的問題。很多主治老師天天自發值夜班，如此辛苦，不過為了有機會多縫一根血管，多開一次顱，也有不讓下級醫生成長過快上級醫生（當然也有很好的老師，看運氣吧）。在體制內，你能否學來一點安身立命的本事完全是在上級醫生許與不許之間，主任喜不喜歡你很重要。朱恆鵬老師說80%的醫生的思想是活在80年代的，我覺得他這種說法一點都不準確，更多的人是有自知之明，既無臨床內功也沒有安身立命的外功當然要在三級醫院的庇護下乖乖呆著啦。

有人說，你講這麼多，似乎和我們投行沒啥關係啊。惡性循環是連鎖效應，名利雙收醫術超群的大主任們畢竟是少數，大多數就是我們這種90%無法獨立無人培養艱苦掙扎自力更生大批辭職無人問津內外功皆不行的小醫生，不合理的政策導致醫療系統浮躁利益鏈條錯綜複雜就不會產生務實的醫生培訓體系（流於形式），沒有務實系統的培訓體系中堅力量的醫生的數量就非常少，沒有中堅力量的醫生在這個領域的任何改革創新都是無源之水，很難形成規模或者可持續發展，有很多空白的領域雖然很好卻無法推進，更別說顛覆整個行業啦。

再從小醫生角度分析我國醫療幾個現象級的問題：

一醫療水平嚴重不平均。

剛開始很驚訝，國內很多大型醫學會議一些大主任拿出來講的病例其實是美國一二年級醫學生考試2萬個case裡面一道基本題，後來想想其實也正常，這種級別的病例一個人再厲害一輩子也積累不到2萬個，所以必然是一代代美國醫生把自己的臨床經驗匯總出來的，為後來者的成長鋪路，結果是無論你是是哈佛的還是美國普通醫學院的，水平基本沒啥差別。之前在美國一個很小的醫院實習，整個心胸外科就兩個年輕醫生，一次心臟移植手術，我還以為病人要轉院了，不料這兩個年輕醫生在這個小醫院迅速把手術做完了，術後恢復也很好。我很震撼，感覺無差別的醫學水平才是分級診療的基礎。反觀國內，咱們的醫學本科0case，所以所有的臨床經驗要在臨床才能開始積累，那麼你所在的醫院的級別就直接決定了你的臨床水平。分級診療有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫療水平嚴重不平均，不解決這個問題直接去分級診療，似乎治標不治本。

二分科太細。

基礎醫學教育薄弱，進入臨床以後基本都呆在一個固定科室，自然而然的國內很多醫生對其他科的醫療知識的無知程度超乎你的想像。我們經常開玩笑說在國內的病人只能得單系統的疾病，多系統疾病基本都不太安全。急診女超人於鶯老師講的例子比較有代表性，一個澱粉樣病變的病人，先是舌肥大，去口腔科就診，口腔科需要做舌活檢，但病人之前在外院診斷冠心病正在應用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建議去心內科評估是否可以停葯。心內科醫生說需要做增強CT、心臟彩超才能評估心臟功能。心內科醫生又因為鼻塞、鼻腫大，建議病人去耳鼻喉科檢查。最後病人在專科治療的過程中，因為一個上呼吸道感染導致心源性休克被送到急診，但此時已回天乏術。Moreover，細緻的分科嚴重影響科室之間的協作。國外team work都已經寫進指南裡面了，比如心臟團隊必須是心外科醫生和心內科醫生一起協作的。國內，不但合作起來沒那麼順暢，甚至本來應該協作的科室之間還存在競爭。比如心內科的PCI和心外科的搭橋，神內的介入和神外的介入，消化內科的ERCP和普外的ERCP。畢竟科室開創一個新的手術，意味著新的收入點，直接和獎金掛鉤，因為搶生意科室之間發生衝突的事情絕不少見。

三臨床利益導向嚴重。

這一點請不要做道德批判，因為這不是個別現象而是個社會問題：首先是患者嚴重輕視醫療服務價值，政府幾乎0投入，醫生陽光收入太低，才逼良為娼。什麼樣的患者造就什麼樣的醫療體系，挂號費100元很多人就開始民怨沸騰了，他們覺得「你只是看了我兩三分鐘而已又不是檢查和開藥和使用器械就這麼貴」，結果就是一方面醫療服務被嚴重低估的價值要從器械和藥品的回扣裡面補回來，在這個過程中盤根錯節的中間商從中漁利，造成巨大浪費；另一方面，臨床利益導向化，呼吸科快變成肺癌專科，支架泛濫，不掙錢的手術不掙錢的葯被排擠都是中國醫學界非常可悲的現象；Moreover，臨床風氣不正，診療的提高不被重視，床位周轉率手術率才是重點。貴价器械手術越多，貴价葯越多，床位周轉率越快，漁利空間越大，醫院收入越多，灰色收入越多，企業盈利越多，形成了多贏的利益鏈，唯一的輸家就是患者。兩票制有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫療服務價值被嚴重低估，醫生陽光收入太低，所以醫生一定會尋租的，根本問題不解決，灰色收入有動力，中間商們賬面做成兩票，背地再用其他方法補回來估計也不是什麼難事。

四缺乏人文關懷。

惡性高熱的常染色體顯性遺傳疾病，每兩千人就有一人攜帶這個基因，這些人和正常人完全一樣，只有在手術的時候吸入全麻藥物（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松葯（琥珀醯膽鹼）後才發病。骨骼肌細胞內的肌漿網過度釋放鈣離子，導致了高代謝亢奮狀態，繼發心衰腎衰DIC。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率80%以上。歐美，香港和日本規定，每個醫院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過期的丹曲林在每年一次的手術室惡性高熱的預演實習時使用。且定期檢查，一絲不苟，在惡性高熱方面質控任何一個環節不達標的醫院都將面臨訴訟的危險。在美國實習的時候，每個手術室在最顯眼的地方都貼著惡性高熱的詳細處理流程。反觀國內，我們是沒有丹曲林這個葯的，換句話說，惡性高熱基因攜帶者在我國非常不安全。再比如Rh陰性血女性懷孕，如果孩子是Rh陽性的話，非常需要Rh免疫球蛋白RhoGAM防止二胎溶血，但是這個葯在我國並不合法。因為我們國家覺得這些是個小概率事件，所以不值得為小概率的人付出太多的醫療資源。這本質上是個人文關懷的問題，不好評判，但是我提醒大家一下，人人都有可能稱為小概率事件。

五歷史的眼光看醫療。

建國之初，百廢待興，急需擴充醫療系統來滿足人民的需求，大鍋飯式醫療教育是一種必然。隨著社會的發展，大鍋飯已經不能滿足人民的需求了，本來可以隨著時間的沉澱慢慢好轉，但是由於醫生賬面工資太低，灰色收入利益鏈應運而生。大鍋飯和利益鏈二者疊加問題就變複雜了。

首先粗糙的「大鍋飯」教育，導致大家到了臨床就得從頭學起，所以醫院的水平決定了醫生的水平，有抱負的好醫生不會去基層醫院，基層醫院也很難培養出好醫生，三甲醫院勢必越來越好，基層醫院勢必越來越差，結果就是醫療資源分布嚴重不平均，大三甲人滿為患，基層醫院門可羅雀。三甲醫院不堪重負，犧牲質量維持運轉，套餐文化盛行。

然後是「利益鏈」的介入導致臨床利益導向化，一方面三甲醫院人太多，其實很多醫院是可以挑病人的，於是資源就集中在高產值的疾病和手術上，不掙錢的手術和疾病乃至科室（兒科急救）被排擠，導致診療水平再一次受打擊，另一方面對於利益鏈來說，灰色收入是有限的，所以分蛋糕的人也必須是有限的，技術壟斷應運而生，成為無數小醫生成長路上揮之不去的夢魘，小醫生成長不起來，改革缺乏中堅力量。

上述兩個問題沒解決，對美國的精英教育理念沒吃透，直接照搬建立在美國精英教育基礎上的體系，流於形式是必然的。

我今天不是來吐槽的。

在血液科實習的時候，老師告訴我們大抵患者對你的態度，就是你自己言行的影子吧。於是透過血液科病房裡那些溫和有禮的患者，我們似乎看到老師們溫柔的影子。其實，醫療系統何嘗不是這樣呢？每個人把自己的慾望和態度投射在這個系統裡面，無限放大再投射出去：一個紗布門，留在子宮裡面的紗布本來是保住患者子宮的最後一道防線，卻變成了患者敲詐錢財快速致富的理由，毀掉的是以後千千萬萬個本來可以冒險一保的年輕子宮；一個跳樓門，張世林醫生在醫鬧的無休止糾纏下縱身一躍，寒的是千千萬萬在如此惡劣的大環境下依然兢兢業業恪盡職守的醫療工作者的心；不尊重醫生知識服務挂號費10塊錢都嫌貴盲目看重手術檢查的病人，造就的就是這個過度醫療比比皆是且死人無數，但是真正非常專業的可以大幅度降低死亡率的術後護理鍛煉康復人文關懷系統幾乎一片空白的醫療體系（我說的不是康復級的，而是醫院級的）。

當醫生，死亡見的比較多，說真的，其實名利都是身外之物，在生老病死面前不值一提，在那個時候，我們的共同心愿無非是有個靠譜的醫生盡心儘力給我們的家人看病，或者有個靠譜的醫療體系接納我們溫柔地送我們最後一程，只有這樣我們的辛苦打拚似乎才有意義——但是現在，這些小小的願望都成了奢求。

去年媽媽因為一個很小的手術住在有名的三甲醫院，術後一兩袋鹽水可以解決的問題，主刀醫生開足了15袋，大都是回扣比較多的營養針劑，可是我知道裡面的諸多無奈無處申訴因為全國皆是如此。

今年爺爺去世，爺爺身體很健康，只是跌了一跤硬膜外出血，也是一個小手術就可以解決的問題，但是年紀太大醫生們怕手術出現意外擔責任，各種推脫，我縱然心裡明白也只能眼睜睜看他離去。

外灘踐踏事件發生的那天晚上，走進急救室，看到那麼多年輕的身體直挺挺躺在那裡，當時大家在做最後的心肺按壓搶救，但是估計大家心裡都清楚，對於這些急性肺損傷，心肺按壓大抵是收效甚微，這些年輕的生命可能再也回不來了——如果在台灣，在那個人工心肺可以在半小時內裝上的地方，這些人估計還有救，可惜這是在大陸，哪怕是上海。報紙上說，踐踏時間發生三天以後，經過各大專家的會診，終於給那些倖存者把人工心肺裝上了。我們有人工心肺，頂尖手術我們都有人會做，但是那又怎麼樣呢？很多緊急情況下大家能依靠的是普通醫務工作者的水平，不是那幾個專家啊，估計這半小時和三天的差距就不止二十年。

覆巢之下，焉有完卵，滿目瘡痍的醫療體系的巨大陰影下面，估計就是我們之中任何人都逃脫不掉的宿命，但是在東西方文明的矛盾夾擊下百廢待立的醫療體系下面未必不是巨大的機會，趁著能吃能喝能跑能跳的時候盡量做點啥吧。

針對大家的問題統一回答一下，小醫生，閱歷或者水平都非常有限，只能談談自己的理解

1，啥是醫院級的護理？

以心梗為例，國內的心梗處理流程大都是診斷住院開藥手術，護士宣教，醫生在出院小結裡面簡單寫寫注意事項病人就出院啦，出院以後定期複診，這個複診也就局限於開藥和複查而已。所以醫生和病人的聯繫還是比較薄弱的。

國外的心梗病人除了住院複診開藥手術還可以在醫生的建議下可以進入各種各樣的專業心臟康復計劃，從運動飲食心理干預三方面幫助患者康復。這種康復計劃以踏板、平板為輔助工具，患者每天按照醫生的方案進行運動飲食，其專業性體現在以下幾個方面：

1，人員專業。

必須在心臟專科醫生的指導和處方下進行，由治療師制定運動計劃和運動量，還要需要內科醫生共同監督。

2，設備專業。

運動的時候嚴密監視心率血壓心電圖耗氧量，所以動態ECG、心超、踏板或者平板、搶救車都是必不可少的，必要時進行包括心超血液、癥狀限制性極量運動試驗，負荷超聲心動，心肌灌注顯像和冠脈造影在內的輔助檢查。

3，方案專業。

運動方案有權威指南為依據，分得非常細，糖尿病伴心梗、穩定性心絞痛、充血性心衰伴心梗、植入ICD伴心梗等依照那種量表如何分析都有比較明確的規定。

4，心理干預被提到一個很重要的位置。

患者獲益是非常明顯的，生活質量大大提高，死亡率可以降低30%。但是鑒於心梗後猝死發生率本來就不低，運動誘發心率失常或者再一次心梗都是有可能的，所以必須心內科醫生親力親為而且要隨時準備搶救，考慮到國內累成狗的心臟科醫生以及一塌糊塗的醫患關係以及廉價得要命的醫療服務價格，這樣的康復計劃費時費力錢少風險大，空白也是非常正常的。

不過寫到這裡有點心疼我國的心梗患者。

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