口腔常居菌引起的下頜骨髓炎？
作者：梁亮（廣西壯族自治區人民醫院）
審核/編寫：周密 廖丹
圖片來源於網路，圖文無關
患者女性，60歲，因「發現右側面部腫痛40天」入院。
一、病例特徵
現病史：自訴40天前發現右側面部腫痛，張口困難。因3月前右下後牙咬硬物縱裂，曾在外院診斷為：1.右下頜骨骨髓炎；2.牙瘤。服中藥抗炎治療（具體不詳），未見明顯好轉，逐漸出現面部腫脹，張口困難。
體格檢查：生命征平穩，頜面部左右不對稱，右下頜稍腫大、微紅，腫脹區皮膚溫度稍高、壓痛；張口困難，僅能伸進一橫指；口內右下周緣牙齦紅腫。雙側腮腺觸診未見明顯異常，擠壓腮腺，導管口未見明顯涎液溢出，導管口無紅腫；頜面部及右頸上部觸診未捫及腫大淋巴結。右側頜下區捫及腫大淋巴結，約蠶豆大小，質地稍硬，活動受限。
二、輔助檢查
雙下頜骨正側位DR：下頜骨體右部及右側下頜支可見片狀、小片狀骨質密度減低區，右側下頜支外側骨皮質可見骨質破壞，並可見骨膜反應，周圍軟組織明顯腫脹。余未見明顯異常。符合右下頜骨骨髓炎並周圍軟組織感染。
磁共振下頜骨平掃+增強掃描：下頜骨右側份形態尚可，骨髓T1WI信號減低，增強掃描輕度強化，右側下頜支局部骨皮質連續性欠佳、模糊，右側咬肌、翼內肌外緣及腮腺前緣稍腫脹，邊界不清，呈等T1信號，增強掃描明顯強化。下頜骨左側份形態及信號未見異常，周圍軟組織未見腫脹。考慮骨髓炎可能，病灶累及右側下頜支局部骨皮質及右側咬肌、翼內肌外緣及腮腺前緣。
血常規：白細胞6.28×10^9/L，中性粒細胞46.6%。C反應蛋白及降鈣素原均正常，凝血功能正常。
三、診斷
臨床診斷：
右下頜骨骨髓炎
右咬肌間隙感染
本病可以與以下疾病相鑒別：
牙源性頜骨囊腫：無自覺癥狀，生長緩慢，可使骨質向周圍膨脹致頜面部畸形，發展到更大捫診時可有乒乓球樣感，並發出所謂羊皮紙樣脆裂聲。囊液為草黃色或草綠色，在顯微鏡下可見膽固醇晶體。
牙源性角化囊性瘤：多發於青壯年，好發於下頜第三磨牙區及下頜升支部。生長緩慢，初期無癥狀。多為圓形或卵圓形影，邊緣整齊，囊內多見黃、白色角蛋白樣物。
造釉細胞瘤：多發於青壯年，以下頜體和下頜角部常見，生長緩慢，初期無自覺癥狀，逐漸發展可使頜骨膨大，造成畸形，左右面部不對稱。上頜骨的成釉細胞瘤較少，當其增大時，可波及鼻腔，發生鼻阻塞。侵入上頜竇波及眼眶、鼻淚管示可使眼球移位、突出及流淚。若向口腔發展可使牙合紊亂。X線表現為早期蜂房狀，以後形成多房性囊腫樣陰影，單房較少，囊壁邊緣常不整齊、呈半月形切跡，囊內的牙根尖可有不同程度的吸收現象。
四、手術治療
手術指征：患者診斷明確，可排除其他鑒別診斷。完善相關檢查後，遂於我院治療室在局麻下行「口腔頜面部膿腫切開引流術」，術中見黏稠膿液，右頜下區腫脹稍緩解；置半管引流條2根，縫線固定，敷料包紮。取病變組織送病理檢查，同時抽取膿液送微生物學檢查。
五、膿液微生物學檢查
膿液常規塗片革蘭染色，見革蘭染色陰性球杆菌，細長、筆直，伴多量白細胞浸潤，考慮可能為苛養菌或厭氧菌屬所致感染。
血平板放置5%CO248小時後可見明顯斗笠樣小菌落，經MALDI-TOF MS質譜儀鑒定為「侵蝕艾肯菌」，鑒定率2.2。
六、病理檢查
術後三天病理結果回報示：1.（右下頜）淋巴結（1枚）呈反應性增生。 2.（右下頜骨）骨質破壞，見死骨及新生骨組織，骨小梁間纖維組織增生，多量淋巴細胞、漿細胞浸潤。符合骨髓炎改變。
七、臨床治療
術前經驗用藥：注射用頭孢呋辛鈉 i.v.1.5g bid（4天），奧硝唑氯化鈉注射液i.v.gtt.100ml bid（4天），注射用克林黴素磷酸酯0.6g bid（4天）。
因一般細菌培養回報為侵蝕艾肯菌，改用阿莫西林克拉維酸鉀 p.o 0.5g tid(5天），同時予大量生理鹽水沖洗右側咬肌間隙，去除右側面部痂皮，再次取組織送塗片找抗酸桿菌，塗片結果為陰性。
患者術後無發熱，專科檢查：右面部輕微紅腫，右側面部痂皮部分脫落，紗布在位，引流條在位，引流量較少。開口度正常。
患者好轉出院，定期至門診行抗感染治療，待炎症消退後擇期手術。
八、體會
根據患者臨床表現及影像學檢查，綜合微生物學、病理學檢查結果，此例「右下頜骨骨髓炎、咬肌間隙感染」診斷明確。感染的元兇考慮為侵蝕艾肯菌。
侵蝕艾肯菌是艾肯菌屬中的唯一菌種，也是兼性厭氧菌，初代分離在5%CO2的環境中生長良好。典型菌落為乾燥、扁平、圓形、透明、中間凸起，不溶血，直徑2-4mm，呈斗笠樣、草帽樣菌落（96小時）。該菌純培養時有一種特殊的氣味。
侵蝕艾肯菌是口腔常居菌，常可導致頭頸部感染，包括有侵襲性牙周炎及牙周間隙的感染，兒童多見。多由於人咬傷導致感染。由於解剖部位臨近，此菌感染的併發症常見有甲狀腺膿腫。在已發表的文獻中，骨及關節感染較少見，以膝關節為主，罕見髖關節感染。常用的抗菌藥物包括阿莫西林克拉維酸、大劑量青黴素G，骨關節感染時還可用克林黴素（療程4-6周）。
針對臨床考慮感染性、化膿性病變的微生物學送檢標本，微生物室人員要注重對標本的正確處理流程，具備良好的鑒定操作能力，必要時主動與臨床溝通再次或多次送檢。
TAG:感染說 |