傷寒奇正書·半夏瀉心湯

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張仲景

傷寒五六日嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之，但滿而不痛者此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

樓主

祖師，我就知道……

一月不更，必有大事……

萌新

樓主

沒事，且聽我慢慢解釋……

樓主

這段話講的是一個外感病在五六天的時候，病情就可能發生變化，新變化以後的證候是什麼呢？「嘔而發熱」，嘔吐是膽熱犯胃的表現，胃氣上逆就會出現嘔吐，所以在《傷寒論》中常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。

少陽病的熱型有兩個，如果是寒邪在經的話，它會見到往來寒熱。寒在少陽經的時候，正邪相爭，互有進退，正氣佔優勢的時候它就發熱，邪氣佔優勢的時候它就惡寒，所以少陽邪在經的時候是往來寒熱，但是當熱郁膽腑的時候邪氣就完全化熱了，這個時候它就應當是持續的發熱，所以熱郁膽腑就是持續的發熱，所以我們不要以為少陽病只是往來寒熱，少陽病還有個熱型就是嘔吐而發熱。

所以「嘔而發熱者」正是熱郁膽腑的表現，因此張仲景說「柴胡湯證具」，這就已經具備了小柴胡湯的適應證，「而以他葯下之」少陽病是忌用汗、吐、下的，因為少陽是個小陽，是個弱陽，所以少陽抗邪的能力是不足的，用汗法不能解決少陽的邪氣，用下法也不能驅除少陽的邪氣，用吐法還不能驅除少陽的邪氣，這些攻邪的治法不能驅除少陽的邪氣，只能白白的耗傷少陽的正氣，而使病情惡化，所以少陽病要禁汗、禁吐、禁下。

《醫宗金鑒·傷寒心法要訣》：「少陽三禁要詳明」少陽要三禁，禁汗吐下，「汗譫吐下悸而驚」，發汗就會譫語，吐下就會出現驚悸，「甚則吐下利不止」嚴重的，誤用吐下以後，就會導致下利不止，「水漿不入命難生」不僅下利不止，連喝水都喝不下去。

「柴胡證仍在者，復與柴胡湯」少陽病仍然存在，柴胡湯的適應證仍然存在，有是證就用是方，你再給他用柴胡湯，「此雖已下之，不為逆」，這雖然已經誤用過下法，還不算大錯，病情沒有發生特別的惡化嘛，但是畢竟因為誤下，正氣受挫，吃了小柴胡湯以後，就表現出一個戰汗作解的臨床表現，「必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解」。

「蒸蒸而振」，蒸蒸是什麼意思？蒸蒸，盛也。就是興盛的樣子，是寒戰盛的樣子。戰汗的三個階段是寒戰、發熱、汗出。

輸液反應，開始也是寒戰，隨後也是發燒，但是隨後的這個汗出卻可以引發虛脫，引發休克，引發血壓下降，甚至於你不去處理的話可能導致死亡，所以這是必須緊急處理的證候，我們一定要把戰汗作解和輸液反應區別清楚。

「若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之」，如果「嘔而發熱」這樣的少陽病誤以他葯下之，柴胡證沒有了，而出現心下滿而硬痛，這提示了少陽之邪和胸膈間的水邪相結，形成了結胸；

「但滿而不痛者，此為痞」如果只是心下脹滿堵塞不通，而不疼痛，這個不疼痛是指沒有明顯的壓痛，當然心下痞，按之軟，它也是柔軟的，柔軟而沒有明顯的壓痛，「此為痞」，這就是心下痞，「柴胡不中與之」再給它用小柴胡湯是不行的，不中猶言不可，這不就是河南方言么，再給它用小柴胡湯是不行的，「宜半夏瀉心湯」，可以用半夏瀉心湯來治療。

在這裡把半夏瀉心湯證和大結胸證相鑒別，和少陽病相鑒別。

為什麼要和大結胸證相鑒別？因為大結胸證是心下痛，按之石硬病位在心下，而心下痞病位也在心下，所以要鑒別。

為什麼要和小柴胡湯證，少陽病相鑒別？因為半夏瀉心湯證它是中焦半上半下的樞機不利，而小柴胡湯證是少陽半表半里的樞機不利，都是樞機不利難道不應當相鑒別嗎，少陽半表半里的樞機是調整個人體氣的升降出入的，而中焦半上半下的樞機主要是調整個人體氣的升降的，兩個樞機發生了病變，所以一定要鑒別清楚哪個是少陽機不利，哪個是中焦半上半下樞機不利。

所以仲景特意強調，現在不是少陽半表半里的樞機不利了，因此柴胡不中與之，那應當用什麼呢？用半夏瀉心湯，來調和中焦半上半下的樞機，對於半夏瀉心湯的適應證來說，在這個條文里寫的很少，我們講義倒數第二自然段引用了，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》篇里的「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之」這樣一句話，它的主證是心下痞，成因是胃虛，我們以方測證，它以半夏為君葯，半夏又是個化痰的葯，所以它又痰擾，胃虛痰擾，中焦斡旋失司，樞機不利，正是這樣的原因導致了心下痞，中焦氣一堵塞，那就會出現胃熱氣逆，那就是嘔吐，下面脾寒氣陷，於是乎就出現了下利。

這就是半夏瀉心湯證三個主證的臨床特點和它的病機。中焦有氣堵著，上面有胃熱的氣逆，表現為嘔吐，下面有脾寒的氣陷，表現為下利。

你怎麼判斷它有痰濁呢？一般來講舌苔厚膩，因此我們才把這個證候叫做痰氣痞。

半夏瀉心湯，它用了半夏和乾薑這兩個辛味的葯，辛開散其結，不是有氣機阻結在中焦嗎，然後用了兩個苦味的葯黃連、黃芩，苦味有泄的作用，苦泄除其滿，這樣的話就把中焦氣機壅滯而出現的心下痞就可以得到緩解。它畢竟是胃氣虛，因此用人蔘、甘草、大棗這三個葯調補中焦之虛，以恢復中焦的斡旋機能。辛開、苦降、甘調並用正是調和中州，恢復中焦的斡旋機能，和解中焦，和解半上半下樞機不利的一個好方子。另外半夏有化痰的作用，而黃芩、黃連有清上熱。乾薑和甘草這不就是甘草乾薑湯嗎，有溫下寒的效果，對於上熱下寒、胃熱氣逆的嘔吐，脾寒氣陷的腹瀉，有很好的治療作用。

半夏瀉心湯今天在臨床上廣泛的用於慢性的胃腸炎，中焦有胃脘脹滿，底下有下利，上面時不時的有嘔吐。

參考文獻：

《郝萬山傷寒論講稿》

《醫宗金鑒》

《金匱要略》