讀懂化驗單：簡單五項解讀甲狀腺功能異常

筆者按：臨床常見的甲狀腺功能異常如何解讀？除了機械地記憶各種 Pattern 外，是否有更有效的思路呢？如何通過甲功五項這項簡單的檢查建立一個相對完善的內分泌定位診斷？

甲功五項是診斷甲狀腺相關疾病非常常用的檢查，包括 T4，T3，TSH，FT3，FT4五項。臨床中常見的原發性甲亢的經典低 TSH，高 T3，T4 的組合之外，其他臨床上相對常見的甲功異常情況如下圖，怎麼來解釋和記憶呢？

圖 臨床相對常見的甲功異常情況

先定性再定位

內分泌常見的診斷思路是「先定性再定位」。對於甲狀腺，激素軸從中樞到外周，由下丘腦-垂體-甲狀腺構成；而做定位診斷時可以結合臨床甲狀腺表現與甲功五項，由下游到上游的順序來考慮，即「臨床表現 FT3 FT4 TSH」。

TSH 是促進甲狀腺合成分泌甲狀腺素的主要上游激素。

在甲狀腺合成的激素中主要成分為 T4。

外周的 T3 主要是 T4 通過酶促脫碘反應生成，正常甲狀腺分泌中 T3 濃度僅為 T4 的10%～15%（當發生病理改變時可能會相對升高，乃至反轉）。

定性診斷

甲功五項的意義主要在於定性，並有部分的定位價值。

定性診斷要解決的問題是「這個患者有哪類甲狀腺綜合征」。對於甲狀腺疾病，甲功五項結合臨床表現，可以幫助定性診斷：

「甲亢」臨床表現為甲亢癥狀，伴T3，T4 升高。

「亞臨床甲亢」T3，T4 正常參考值內而 TSH 減低。

「甲減」臨床甲減癥狀伴有 T3，T4 減低。

「亞臨床甲減」T3，T4正常參考值內而 TSH 升高。

其他甲功狀態。

甲功五項還有一定的定位價值。定位診斷要解決的問題是「哪個環節異常引發疾病」。嘗試應用甲功五項定位的思路會在下文結合例子討論。

利用負反饋機制定位

當軸上一個激素髮生「原發改變」（即非繼發於軸上其他激素改變）時，會導致上游激素髮生方向相反的改變，即負反饋調節，可以以此定位。先看一例：

「高代謝癥狀 FT3 FT4 TSH」，即 FT4 變化與 TSH 方向相反，即可推知甲狀腺激素軸上的原發改變為甲狀腺素的升高，比較常見的是：外源甲狀腺素攝入，或內源合成增加（包括甲狀腺腺瘤）。

而當甲狀腺激素與 TSH 的變化方向一致時，如「臨床甲狀腺功能亢進 FT3 FT4 TSH」，則定位在激素軸上甲狀腺的上游，如 TSH 合成過多或 TSH 上游異常。

影響因素

了解各個激素的影響因素，可更深入地解讀甲功：

FT4，FT3 原發變化：甲狀腺素總量（外源性，內源性），甲狀腺結合蛋白 TBP（受蛋白濃度，皮質激素，性激素影響），甲狀腺脫碘酶活性等。

FT4，FT3 調控因素：主要通過 TSH 受體激活（除 TSH 外，TSH 受體可與多種抗體、LH、絨毛膜促性腺激素等結合）。

TSH 原發變化：激素量變化（腺瘤，垂體病變等）。

TSH 調控因素：正向（促甲狀腺素釋放激素），逆向（甲狀腺素，糖皮質激素，多巴胺，生長抑素等）。

結合上述調控因素，再來看兩例：

「臨床無明顯癥狀 FT3 FT4 TSH」：該患者臨床無明顯改變（甲狀腺素高不一定有明顯的臨床表現），而甲狀腺激素與 TSH 改變方向相同，故可以定位在影響 TSH 的因素上。包括 直接影響因素：垂體 TSH 瘤； 異常調控：正調控強，負調控弱（甲狀腺素抵抗，腎上腺功能不全等可能）。

「甲狀腺功能亢進癥狀 FT3 FT4 TSH」：如本文初的第一例，甲狀腺激素與 TSH 改變反向，可以定位在甲狀腺激素本身或異常上游調控（即 bypass 了正常下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調控因素）。考慮 FT4 本身過多：內源性（甲狀腺腺瘤，急性甲狀腺炎），外源性（服用外源甲狀腺素）； 異常調控：hCG 過多，Graves 病（TSH 受體被 TRAb 過度激活）。

不拘泥於「正常值」

「甲狀腺功能亢進癥狀 FT3 FT4 TSH 正常」，因為 TSH 並沒有被升高的 FT4 抑制，仍應該視作 TSH 異常升高，按 TSH 異常升高作分析。

可見，臨床分析具體情況時不可拘泥於「正常值」，我們再看一例：

臨床病例：71/F，主訴乏力、輕度抑鬱，既往高血壓、心肌梗死病史，家族自身免疫甲狀腺炎病史，PE：無殊，甲狀腺不大，輔助檢查：Hb、肌酐、血鈣、血沉正常範圍，TSH 6.9 mIU（0.4～4.3），FT4 19 pmol/L（11～25）。

本例為「臨床甲減表現 FT4（正常） TSH」，甲狀腺素雖然在正常範圍，卻與患者臨床表現及 TSH 升高存在矛盾。考慮定性為甲狀腺素相對減少，結合患者自身免疫甲狀腺炎的病史，考慮患者的癥狀是甲狀腺炎遺留導致。

這種甲狀腺素正常範圍內，而 TSH 升高稱為亞臨床甲減。相應的還有亞臨床甲亢，一併值得強調：這裡「亞臨床」指實驗室檢查甲狀腺激素水平在正常範圍內，不等於沒有臨床表現。

該例患者出現了甲減的癥狀，思路不能被「正常參考值」限制，具體需結合臨床。

最後希望讀者能夠在臨床中活學活用，具體情況具體分析，不要被工具所限制。

本文圖由作者原創總結，首發「協和八」，丁香園轉載已獲作者授權。

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