解析卒中降脂策略，促進卒中優化管理——2017卒中優化管理項目講者培訓會

根據我國第三次國民死因調查，腦血管病已躍居我國居民死因第一位。卒中有患病率高、病死率高、致殘率高、複發率高4個突出的特點。在我國，卒中已經嚴重影響患者生存時間及生活質量，並給國家和眾多家庭造成了沉重的經濟負擔。其中顱內動脈粥樣硬化性狹窄（ICAS）是全球範圍內卒中的重要病因，尤其在中國和亞洲人群中更為突出。藥物治療和血管內治療是當前臨床治療的兩種重要手段。而在這方面，臨床實踐中的規範診療尚有不及。

因此，2017年10~12月，吳階平醫學基金會聯合阿斯利康中國在全國範圍內開展了「卒中優化管理培訓項目」，旨在鼓勵跨區域專家學者交流與合作，促進人才梯隊建設，為中青年醫生搭建與專家面對面交流、展示與輸出技能的平台，從而提高中青年醫師綜合技能，並使卒中的規範診療得到全面實施。

11月11日，2017「卒中優化管理培訓項目」講者培訓會在武漢召開。會議由武漢大學中南醫院劉煜敏教授擔任主席，並邀請華中科技大學附屬同濟醫院張旻教授、四川省人民醫院談頌教授和西安交通大學第一附屬醫院馮駿教授分別闡述了老年患者、卒中/短暫性腦缺血發作（TIA）一級預防及二級預防中的血脂管理策略。此外，陸軍軍醫大學大坪醫院易旭教授、新疆自治區人民醫院李江教授和武漢市第四人民醫院王喜豐教授還同與會者分享了3個腦血管病典型案例，椎動脈狹窄置入支架還是藥物治療？強效他汀如何扭轉乾坤？不同發病機制、不同個體應採用哪種治療策略？專家通過病例研討解析了臨床腦血管病診治的熱點和難點，為年輕醫生的臨床實踐提供了寶貴的借鑒。

正如大會主席劉煜敏教授所評價的，本次會議既有理論又有實踐，深入研討了包括卒中一級預防和二級預防以及他汀安全性等卒中優化管理中的熱點話題。經過多年來的卒中預防研究和探討，無論採用外科介入還是內科治療，藥物治療都是基本策略，卒中患者中進行長期調脂治療的益處也越來越肯定，調脂目標更加明確和精細化；同時對於他汀肝、腎、肌肉安全性以及合併用藥的認識不斷加深。未來國家醫改的方向是家庭醫生化，每位醫生都應對常規藥物的療效和安全性瞭然在心，從而給予患者更加規範化的治療和更大的益處。

會後，張旻教授和談頌教授接受訪談，點評了本次培訓會的意義及其講題中的關鍵話題。

張旻教授

談頌教授

張旻教授訪談要點

規範卒中管理，希望星星之火可以燎原

本次參會醫生和講者來自不同區域，通過會議講解有可能讓他們將卒中優化管理尤其是缺血性卒中二級預防調脂治療的中最重要的內容和正確的理念、規範的治療方案帶回到各自區域，使中國調脂治療嚴重使用不足的問題在將來得到改善。希望各區域講者把會議理念完整傳遞下去，讓基層的醫生也能夠獲得繼續教育的機會，實現我國大病不出縣、分級診療的目標，讓患者能夠在當地就獲得與國際接軌的最新、最規範的指南指導下的卒中管理，希望星星之火可以燎原。

老年患者LDL-C的目標值和降幅

所有卒中患者進行二級預防時如果合併動脈粥樣硬化性心血管疾病都應該進行強化調脂治療，使LDL-C目標值達到「5018」，即降幅達到50%，或LDL-C水平降至1.80 mmol/L。指南提及老年人群在平時治療時治療劑量不能太大，但並不是不需要達到指南規定的目標值。

老年降脂治療兼顧達標和安全性的策略

降脂治療的安全性首先要注意是藥物相互作用。老年人共患病很多，要注意選擇相互作用較少的藥物。很多藥物都經肝臟CYP3A4代謝，降脂葯如果也從這一途徑代謝，就會出現相互影響，如患者使用抗真菌葯時合用經CYP3A4代謝的辛伐他汀、阿托伐他汀可能導致降脂葯濃度增高，從而肌肉毒性發生率可能升高。

第二，調脂治療要注意患者肝臟安全性。中國是乙肝大國，約2億乙肝患者，老年人群患乙肝的比例也很高，對經肝臟代謝的降脂葯比較敏感，應隨訪患者肝功能的變化，如轉氨酶高於正常值3倍以上，或在轉氨酶明顯升高的基礎上患者又伴有膽紅素升高，一定要注意降低劑量或者停葯、換藥。

第三，調脂藥物可能導致肌肉毒性，而肌肉毒性與降脂葯的脂溶性關係更大，脂溶性高的他汀在肌肉中的濃度更高。如患者出現肌痛，要及時複查肌酸激酶，高於正常上限5倍以上要考慮停葯。當然也不要過度驚恐，因為有時患者出現的肌痛不一定是藥物引發的。

第四，要注重腎臟安全性。老年人肌酐清除率隨年齡的增加而下降，有些老年人甚至合併慢性腎臟疾病，因此降脂葯的起始劑量不能太高。但某些研究也提示，對於慢性腎病患者合理劑量的調脂葯甚至能一定程度改善患者的肌酐清除率。因此，我們既要注意患者腎功能的變化和腎功能不全患者的劑量，但也沒必要恐慌。

對於達標和安全性的兼顧，如果患者疾病單純，服用藥物種類很少，沒有同時使用經CYP3A4途徑代謝的藥物，根據指南選用任何一種強效降脂葯都可以。但如果患者同時合併使用多種經CYP3A4代謝的藥物，在選擇降脂葯時就應盡量選擇不經這一途徑代謝的藥物，如瑞舒坦他汀、匹伐他汀。在肌肉安全性方面，患者使用脂溶性他汀肌肉損害明顯時，應換用水溶性他汀如瑞舒伐他汀、氟伐他汀。合理用藥要取決於患者的個體情況。

青年醫生學習要點

首先，遵循缺血性卒中二級預防指南的要求，對於動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者一定要進行強化、規範的降脂治療；其次，要熟悉降脂葯可能出現的不良反應以及應對措施，對不同類型的患者兼顧達標和安全性選用對患者最適合的藥物。

談頌教授訪談要點

強化卒中預防觀念，使更多患者受益

我國是卒中大國，卒中疾病負擔是我國醫療衛生亟待解決的問題。卒中防治從一級預防到二級預防、三級預防是長期管理的過程。《柳葉刀》發表的研究指出，全球90%以上的卒中疾病負擔都可歸因為10個可控因素，膽固醇就是其中之一，控制膽固醇主要依靠他汀，因此他汀對卒中一級預防非常重要。而卒中複發率又很高，約30%會出現複發，卒中二級預防指南都強調了強化他汀治療。本次會議能夠加強大家在卒中預防方面的認識，強化觀念，使更多患者受益。希望這種活動能深入到基層醫院和社區醫院，才能更有意義。

卒中一級預防中他汀的意義

他汀在卒中一級預防中能夠顯著降低高危人群卒中發生風險，並有效逆轉動脈粥樣硬化斑塊，從而在很大程度上降低卒中疾病負擔。其降低卒中高危人群的卒中初發風險方面主要有ASCOT-LLA、CARDS、TNT、JUPITER四項研究，分別針對高血壓、糖尿病為主人群、冠狀動脈粥樣硬化心臟病人群以及一些沒有心血管或卒中病史、危險並不十分嚴重的人群，證實在不同類型人群中他汀治療都可以顯著降低危險人群卒中發生風險。

他汀逆轉動脈粥樣斑塊方面有6項針對亞裔人群的研究，分別是在中國人群中進行的REACH和CIMT研究、在日本人群中進行的JART和COSMOS研究，以及在韓國人群中進行的ARTMAP和Hong等的研究，這些研究在不同程度顯示了他汀穩定和逆轉斑塊的作用，證據充分。因此，2014年美國的AHA/ASA卒中一級預防指南進行一級推薦，建議無癥狀的頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，同時篩查其他可治療的危險因素，進行合理的治療並改變生活方式。

如何理解精準醫學時代的他汀治療？

他汀類藥物代謝的遺傳背景會影響藥物的治療效果和患者耐受性。例如，通過ApoE和SLCO1B1篩查發現，攜帶特定突變的患者會對他汀類藥物不敏感，此時就不應進一步加大他汀類藥物劑量，而是加用其他種類的降脂藥物。此外，對於他汀與痴呆的相關性，也可以結合遺傳背景來理解，ApoE是他汀療效相關的基因，同時其又是與痴呆易感性有關的基因，因而在特定基因背景下不服用他汀時患者也可能發生痴呆，而服用他汀發生痴呆可能只是重疊效應，因此不能把痴呆的發生僅歸於應用他汀，還是要結合患者的遺傳背景。近幾年精準醫學研究快速發展，希望今後在這方面進行更多的工作，更客觀地評價他汀類藥物的效果，使他汀治療也進入精準醫療時代。

青年醫生學習要點

首先要了解哪些患者需要強化他汀治療；其次，需要加強他汀治療的監測和使用的持續性；第三，要與患者進行深入交流，加強患者長期依從性；最後，他汀一級預防要權衡利弊和獲益，需要使用他汀的患者要儘早使用。

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