黃怡：如何應對耐葯G-菌的治療困境

講者：黃怡

整理：葉青

審稿：王超 吳洪巧

講座：SIFIC2017全國感控年會

隨著抗生素的出現和廣泛使用，細菌耐葯已成為後抗生素時代的主要問題，抗菌藥物似乎已經對很多細菌沒有良好的療效了。第二軍醫大長海醫院的黃怡教授通過一則「古老的細菌噬菌體成功治療廣泛耐葯的鮑曼不動桿菌」的故事，引人入勝地為我們講解了當前應該如何應對耐葯G- 菌、尤其是耐葯非發酵菌的治療困境。

非發酵菌的流行病學變化趨勢

一、現狀：

1. 人們對革蘭陰性桿菌感染越來越習以為常；

2. 鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌等非發酵菌的分離率趨於平穩，未見明顯上升。

二、問題：

1. 呼吸道感染性疾病分離病原體中非發酵菌的分離率仍然很高；

2. 鮑曼不動桿菌已成為HAP和VAP中最常見的一種病原菌。

臨床處理的難點

難點一：如何鑒別定植或感染？

1. 抗感染治療原則：針對感染而非定植的情況；

2. G- 菌的特點：腸桿科細菌的致病力強，而非發酵細菌的定植能力很強；

3. 錯誤診斷的危害：如果將感染誤認為定植，會延誤臨床治療，導致抗菌藥物使用不恰當，療程不充分，甚至病情加重危及生命；如果將定植誤認為感染，會導致過度使用抗菌藥物，延長住院時間，增加不良反應和誘導細菌耐葯。

4. ICU病房中細菌定植情況

即使經過有效的抗感染治療，PA仍可在VAP發生後8天在呼吸道標本中被分離到；

AB在人體的定植率比感染率更高，即使在易感人群中也是如此；

高耐低毒的細菌更容易定植。

5. 痰培養分離到非發酵菌是定植還是感染？

（1）影響因素：

（2）氣道分泌塗片的價值：

定植很少引起體內的炎症反應，很少能夠看到「噬菌現象」；如果塗片看到大量的炎症細胞，且在細胞胞漿內看到大量的「噬菌現象」，患者發生感染的可能性比較大。

6. 細菌致病力/毒力及宿主相對關係

（1）細菌種類和毒力是影響定植、感染的重要因素；

（2）細菌與患者免疫系統的相互作用：免疫功能低下患者即便培養結果未能達到診斷標準，仍要考慮是否為感染；

（3）致病力比較：非發酵菌（嗜麥芽＜不動＜銅綠）＜腸桿菌（肺克＜大腸）；近來發現，體外培養時菌落出現「拉絲」現象的肺炎克雷伯菌毒力亦非常強。

（4）耐藥力≠致病力。

難點二：如何治療多耐非發酵細菌？

1. 不動桿菌屬：

（1）敏感藥物屈指可數，唯一敏感率＞50%的多粘菌素，在我國尚未上市；

（2）鮑曼不動桿菌感染治療的推薦建議：

耐葯鮑曼不動桿菌感染推薦聯合治療！

（3）碳青黴烯類與舒巴坦製劑聯合對鮑曼不動桿菌具有很好地協同作用：可以顯著降低MDR-AB感染的死亡率；

（4）不同碳青黴烯聯合多粘菌素對耐葯鮑曼不動桿菌的殺菌強度存在差異：厄他培南屬於窄譜碳青黴烯類抗菌藥物，不能覆蓋非發酵細菌，聯合使用療效較差；亞胺培南、多尼培南和美羅培南三種碳青黴烯類抗菌藥物與多粘菌素聯合使用的療效相似；

（5）XDRAB：碳青黴烯類+替加環素＞碳青黴烯類+舒巴坦。

2. 銅綠假單胞菌：

（1）除多粘菌素B、阿米卡星和慶大黴素外，銅綠假單胞菌對大多數藥物的敏感率＜80%；

（2）銅綠假單胞菌感染治療的推薦建議：

耐葯銅綠假單胞菌感染推薦聯合治療！

（3）碳青黴烯類與氨基糖苷類製劑聯合對銅綠假單胞菌具有很好地協同作用；

（4）亞胺培南聯合利福平可能作為MDR銅綠假單胞菌感染的替代方案（尤其是針對腎功能不全的患者，不能使用氨基糖苷類藥物時）；

3. 耐葯非發酵菌感染的治療原則：足量藥物，療程充分，聯合治療；

抗菌藥物的目標治療要達到精準治療的目的，必須參考MIC值；在無葯可選的情況下，MIC即便是R，但如果接近敏感折點，可通過調整方案達到PK/PD目標。

遵循PK/PD原則制定適宜的給藥方案

碳青黴烯延長輸注時間可降低死亡率

難點三：非抗生素治療如何有效實施？

感染往往合併很多基礎疾病，謹記：多重耐葯菌感染的治療不能完全靠抗菌藥物的使用，非抗感染藥物的治療以及抗感染藥物的選擇、使用時機等都必須予以重視。

（1）抗菌藥物使用要快、准、狠：膿毒血症：休克後，延遲使用抗菌藥物會導致生存率明顯下降。

（2）感染途徑的阻斷：應通過培訓，讓醫務人員、保潔員知曉重點菌的傳播途徑，有助於提高其對病區環境的清潔效率，達到有效阻斷感染途徑的目的。

鮑曼不動桿菌感染不僅在成人中發生率比較高，在新生兒中也容易發生交叉傳播；整個醫院的預防用藥也會加重多重耐葯鮑曼不動桿菌的發生。

小結

應對耐葯非發酵菌的治療困境，絕對不是單一使用抗生素能破解的。

要做好防控，防控要先行；

治療一定是針對感染而非定植；

在使用抗菌藥物的同時，必須關注非抗生素因素；

一旦使用抗菌藥物，必須要優化抗菌藥物方案：

（1）及時；

（2）聯合（碳青黴烯可作為聯合治療的基礎）；

（3）按照PK/PD原則優化用藥方案。

圖文編輯：小小牧童

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