習得「一」法可入門·桂枝加龍骨牡蠣湯

文·守拙

桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證並治第六》：「夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。桂枝加龍骨牡蠣湯方：桂枝，芍藥，生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚，龍骨，牡蠣各三兩。上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。《小品》云：虛弱浮熱汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龍骨湯。」

本方主治陰陽兩虛之證。夫陰陽二者，既相互對立，又相互維繫，陰充於內，陽守於外，以保持「陰平陽秘」之狀態。蓋失精之人，不僅陰液耗損，而且陽氣亦因久泄而虧虛，《素問·生氣通天論》云：「凡陰陽之要，陽秘乃固」。今陰精失卻陽氣的固攝，故走而不守；陽氣失卻陰液的涵養，則浮而不斂，故見男子失精、女子夢交、頭眩、發落等證。本方以桂枝湯調和陰陽，桂枝、甘草辛甘化陽，芍藥、甘草酸甘化陰，加龍骨、牡蠣，不僅固斂走失之陰精，而且潛納浮越之陽氣，與桂枝湯相伍，可謂剛柔相濟，標本兼治。本方為治療遺精、滑脫、夢交、驚悸、虛勞諸疾屬於陰陽兩虛者之要方。

明末清初醫家張璐認為：「夫亡血失精，皆虛勞內因之證，舉世皆用滋補氣血之葯，而仲景獨舉桂枝湯，其義何居?蓋人身之氣血全賴後天水谷以資生，水谷入胃，其清者為榮，濁者為衛，榮氣不榮則上焦熱而血溢，衛氣不衛則下焦寒而精亡，是以調和營衛為主。榮衛和，則三焦各司其職，而火自歸根，熱者不熱，寒者不寒，水谷之精微輸化，而血液之源有賴矣。以其亡脫既慣，恐下焦虛滑不禁，乃加龍骨牡蠣以固斂之。」胡希恕先生認為原文中這個「失精家」指頻繁失精的人，這裡的「弦急」比「里急」還厲害，這是什麼道理呢？就是虛寒，腹肌不和，故拘急痙攣，下邊有虛寒，所以「陰頭寒」，就是前陰這個地方，營養成分不充分，到不了下面。上邊則不然，他是虛陽上亢，目眩是熱，發落也是熱所致。

黃煌教授將桂枝加龍骨牡蠣湯方證歸納為：胸腹動悸、易驚、失眠多夢。自汗、盜汗。脈浮大而無力，舌質嫩紅、苔少。認為本方是桂枝湯的加味方，因此適用於在桂枝湯證的基礎上，出現更嚴重的動悸、氣上沖，表現為胸腹部的搏動感、易驚恐不安、失眠、睡眠淺、多夢、自汗、盜汗。決定本方能否應用還應參考脈象和舌象。脈必見浮露，大而無力，若沉細沉實或大而有力，均不是本方脈象；舌質嫩紅、濕潤、苔薄白者可用，若舌質暗紅堅老、淡白胖大，舌苔黃膩、焦干、厚膩者均應慎用。睡眠狀況不佳是應用本方重要的依據，臨證時應進行詳細詢問。張仲景對適用這張方的體質描述為「失精家」，黃煌教授認為臨床中可以看作是桂枝體質的一種，即膚白體瘦，外表柔弱，皮膚細膩，小腹腹直肌緊張，腹主動脈搏動亢進，易心悸，頭暈，汗出，失眠多夢。

我們在臨床上常用桂枝加龍骨牡蠣湯治療男子夢遺有效。「失精家」與「桂枝體質膚白柔弱」，脈象「芤」與「浮大無力」，舌質「嫩紅」，從體質到脈象舌象提示我們要抓住本方證「虛」的特徵。有學者認為此證屬太陰脾虛，太陰脾虛的人偏虛寒性，往往少腹拘急，下面虛寒。為什麼說是太陰脾虛呢？因為這種夢遺用單純補腎的方法是無效的，補不進去，用單純補氣血的方法也是無效的，如張璐所謂「舉世皆用滋補氣血之葯，而仲景獨舉桂枝湯」。太陰脾虛是從這個層面來思考和理解的。對經方的理解不必拘泥於一種或兩種解釋，從多層面認識有助於逐漸深入。桂枝加龍骨牡蠣湯運用得法，可以治療自汗、盜汗、偏沮、傷風吐血夢泄、遺精、夢交、遺尿、產後血崩、帶下、驚悸、失眠、眩暈、癲狂、癔病昏厥、陰冷、發熱、奔豚、暴盲、脫髮等證，臨床均有相關醫案報道。

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