掌握這26項，書寫完整產科談話記錄

作者：吳姍姍

單位：深圳市光明新區中心醫院產科

談話告知內容

第十四項：巨大兒/胎兒偏大/孕婦身材矮小：

在待產及陰道分娩過程中容易出現相對頭盆不稱、頭位難產、肩難產、新生兒鎖骨骨折、臂叢神經損傷、胎兒窘迫、顱內出血、缺血缺氧性腦病、胎死宮內、新生兒窒息、甚至新生兒死亡等，必要時新生兒需轉兒科治療。

第十五項：前置胎盤

1.治療過程中，陰道出血減少、甚至消失，無腹脹腹痛，可繼續妊娠；

2. 若突發陰道大量出血或陰道反覆出血，或複查B超有內出血明顯增多，導致患者嚴重貧血、甚至危患者及胎兒生命時，無論胎兒成熟與否，均需剖宮產終止妊娠，現未足月，早產兒各器官發育不成熟，可能出現呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血症、顱內出血、視網膜病變、新生兒窒息、新生兒死亡等，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，分娩孕周越小，出生體重越低，圍生兒預後越差，出生後需轉兒科治療（現胎兒孕齡太小，無存活的可能）；

3.行剖宮產終止妊娠，若胎盤位於子宮後壁或胎盤厚薄不均，B超檢查提示胎盤位置可能存在誤差，若胎盤位於子宮下段前壁剖宮產切口的位置，該處組織菲薄、收縮力差，不能有效壓迫血竇而止血，最容易出現大出血，量多且難於控制，手術風險高，新生兒易失血導致貧血、窒息等，若發生子宮下段收縮乏力或胎盤粘連、胎盤植入或胎盤卒中等更增加了大出血的發生的概率，嚴重者危及患者生命。發生產後出血時若患者要求保留子宮，術中可採用外科縫合技術（如子宮捆綁術或子宮動脈結紮術等），但術後可能發生子宮缺血壞死、感染、晚期產後出血等情況，嚴重者需行子宮動脈栓塞術，甚至可能再次開腹手術切除子宮，也可能出現術後繼發閉經，影響再次生育等情況。若切除子宮，術後宮頸陰道殘端可能出血、感染、癒合不良、裂開等，無月經來潮、無生育功能等。

第十六項：胎盤早剝

1.在期待治療/等待手術的過程中，可能出現胎盤剝離面繼續擴大，或出現陰道大量或反覆出血，導致患者病情加重，出現胎兒窘迫、胎死宮內等，嚴重時甚至出現失血性休克、羊水栓塞、凝血功能障礙、瀰漫性血管內出血（DIC）、急性腎衰竭等，危及母兒生命。

2.胎盤早剝危及孕婦生命時不論胎兒存活與否，均應立即行剖宮產術，剖宮產術中可能因子宮收縮乏力發生大出血，尤以嚴重的子宮胎盤卒中患者更為常見，嚴重者危及母兒生命，必要時需切除子宮挽救患者生命，切除子宮後無月經來潮、無生育功能等。

3.胎兒可因急性缺血缺氧導致胎兒窘迫、顱內出血、缺血缺氧性腦病、胎死宮內，新生兒出生後可能因失血導致貧血、窒息、甚至新生兒死亡等，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，必要時新生兒需轉兒科治療。如未足月，早產兒各器官發育不成熟，可能出現呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、高膽紅素血症、顱內出血、視網膜病變、新生兒窒息、新生兒死亡等，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，分娩孕周越小，出生體重越低，圍生兒預後越差，出生後需轉兒科治療（現胎兒孕齡太小，無存活的可能）。

4.若患者孕周僅X周，未足月或為輕型胎盤早剝，全身情況良好，病情穩定，出血較少，B超檢查提示胎盤剝離面積小，可予期待治療，但在期待治療過程中可能出現胎盤剝離面積增大，導致患者病情加重，出現上述嚴重併發症。另外，對於宮口已近開全、輕型胎盤早剝者，考慮短時間內可經陰道分娩者，可在嚴密母胎監護下經陰道試產，但在試產過程中可能病情隨時加重，出現胎兒窘迫、胎死宮內，孕婦出現失血性休克，凝血功能障礙等併發症，仍需急診改行剖宮產術終止妊娠。不管哪一種分娩方式，均可能因子宮收縮力差發生產後出血，同時更容易出現DIC，嚴重者危及患者生命，必要時需切除子宮挽救患者生命，若切除子宮，術後宮頸陰道殘端可能出血、感染、癒合不良、裂開等，無月經來潮、無生育功能等。

第十七項：羊水過少/羊水過多

羊水過少：

1.羊水過少是宮內胎兒危險的重要信號，常為胎盤功能不良及慢性胎兒缺血缺氧所致，容易出現胎兒窘迫，新生兒缺血缺氧性腦病，新生兒顱內出血等，在待產及產時如果發生臍帶受壓，甚至可能發生胎死宮內、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征、吸入性肺炎、新生兒死亡等，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，必要時需轉兒科進一步治療；

2.羊水過少還見於胎兒泌尿系統的畸形、支氣管肺發育不良等，據目前的醫學條件不可能在出生前100%發現所有畸形，多數要在分娩後方可確診；

3.由於羊水過少，臨產後陣痛劇烈，宮縮多不協調，宮口擴張緩慢，產程延長，可能影響產程進展，在分娩過程中可增加胎兒窘迫及剖宮產的幾率。

羊水過多：

羊水過多的發病可能與孕期和胎兒的病理生理改變有關，凡是能導致羊水產生、代謝障礙的孕婦、胎盤和胎兒的因素均可造成羊水過多，如妊娠合并糖尿病、母兒血型不合、胎兒泌尿系統畸形等等，約有2/3羊水過多為特發性，另外1/3與胎兒畸形、妊娠合并糖尿病、多胎妊娠等因素有關。其中胎兒畸形是引起羊水過多的主要因素，特別是先天性神經系統畸形和消化道異常。羊水過多越嚴重，圍產兒死亡率越高，羊水過多者早產、臍帶脫垂、胎盤早剝等併發症的發生率增加，影響圍生兒的預後。對孕婦的影響主要是胎盤早剝、宮縮乏力、產後出血等，另外，羊水過多者的胎位異常、手術產率增加。

第十八項：臀位妊娠陰道分娩

1、胎兒或新生兒主要危險有：臀位本身可導致胎兒營養不足，有導致發育缺陷的可能，臀位助產發生臍帶脫垂、後出頭困難、新生兒臂叢神經損傷、骨折的幾率，相對於胎兒頭位者要高，可能出現胎兒脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經損傷、胸鎖乳頭肌損傷、斜頸、顱內出血、新生兒死亡等，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，甚至可能發生死胎、死產，必要時新生兒需轉兒科治療。

2、母體的主要危險有：宮頸撕裂、甚至延及子宮下段，導致嚴重的產後出血、產後感染等，必要時需開腹行子宮修補術，如無法修補，嚴重時需切除子宮，若切除子宮，術後宮頸陰道殘端可能出血、感染、癒合不良、裂開等，無月經來潮、無生育功能等。

第十九項：先兆流產

在住院保胎治療過程中有可能出現下列情況：

1.無腹痛及陰道流血，B超顯示胎兒繼續發育，保胎成功，繼續妊娠。

2.腹痛加劇，陰道流血增多，出現難免流產，保胎失敗，必要時需行緊急清宮術。

第二十項：妊娠劇吐

在治療過程中如病情不好轉，頻繁嘔吐、進食困難，體溫持續超過38℃、心率超過120次/分，持續黃疸或蛋白尿，出現多發性神經炎及神經性體征，或並發Wernicke-Korsakoff綜合征，繼續妊娠會危及患者生命，應當考慮終止妊娠。

第二十一項：宮縮乏力

目前考慮宮縮乏力，如繼續等待陰道分娩，孕婦可出現疲乏無力、腸脹氣、排尿困難等，嚴重時可引起脫水、酸中毒、低鉀血症，影響子宮收縮，手術產率升高，嚴重時可導致組織缺血、水腫、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺，且容易引起產後出血，並使產褥感染率增加；宮縮乏力導致產程延長，易發生胎兒窘迫，同時由於手術助產率升高，致新生兒產傷、窒息、顱內出血及吸入性肺炎等發生率增加。

第二十二項：妊娠合并甲狀腺功能減退症

如經陰道試產，可能出現胎兒窘迫、胎死宮內等情況，也可能因子宮收縮乏力導致的產程延長、滯產、產後出血等，必要時需適當放寬手術指征（即剖宮產或產鉗助產）；如行剖宮產術終止妊娠，需承擔手術及麻醉風險（詳見剖宮產手術同意書和麻醉同意書），且剖宮產術後建議2年以上再次妊娠，再次妊娠存在子宮破裂的風險，嚴重時危及母兒生命，且剖宮產術發生產後出血的概率較陰道分娩高。無論採用何種分娩方式均可能出現甲狀腺功能減退症昏迷、產後出血或產褥感染等情況，嚴重時甚至可能出現心力衰竭，且新生兒出生後可能出現甲狀腺功能亢進症或甲狀腺功能減退症、智力障礙等情況，故新生兒出生後2周至1個月門診查甲狀腺功能，如有異常需兒科就診。

第二十三項：妊娠合并甲狀腺功能亢進症

妊娠合并甲狀腺功能亢進症患者一般宮縮較強，若胎兒較小，產程相對較短，易發生急產、軟產道裂傷等；若產程進展不順利，易出現胎兒窘迫等情況，嚴重時可能發生胎死宮內、死產，需適當放寬手術指征（即剖宮產或產鉗助產），避免產程過長、患者過度疲勞。無論採用何種分娩方式，均可能誘發甲狀腺危象，尤其孕期未正規服藥患者，發生概率相應增高，同時因妊娠期負荷增加，若甲狀腺功能亢進症病情未及時控制，容易並發妊娠劇吐、妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、胎盤早剝或心功能不全等其他心血管病變，嚴重時甚至可能出現甲狀腺功能亢進症心肌病、嚴重心律失常、心力衰竭等，危及母兒生命；產後可能出現宮縮乏力、產後感染等；新生兒出生後可能發生甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進症、甲狀腺功能減退症等疾病，嚴重時可能出現先天性畸形、非免疫性水腫、顱縫早閉等併發症。

第二十四項：RH陰性及血型不合

1、可引起羊水胎糞污染、胎兒生長受限、胎死宮內；

2、可引起新生兒胎糞吸入綜合征；

3、可引起新生兒電解質紊亂、酸中毒；

4、可引起新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、顱內出血、新生兒死亡，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，必要時新生兒需轉兒科治療。

妊娠期肝內膽汁淤積症是妊娠相關性疾病，終止妊娠是最有效的治療方法。

1.在待產及陰道分娩過程中可能出現肝功能損害進行性加重，導致肝腎綜合征、肝性腦病，嚴重時導致患者死亡，胎兒隨時可能出現胎兒宮內窘迫，甚至不能預測的胎兒突然死亡等可能，如出現胎兒宮內窘迫，可能出現新生兒缺血缺氧性腦病、顱內出血、新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎、新生兒死亡等，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，甚至可能發生死胎、死產，必要時新生兒需轉兒科治療。

2.膽汁淤積本身可引起孕婦脂溶性維生素吸收障礙，營養不良，因為體內維生素K吸收減少，使體內凝血因子合成減少，增加產後出血的發生率，ICP患者產後出血的發生率高達20%，孕婦還可能合并糖、脂代謝功能紊亂，嚴重時危及孕婦。

第二十六項：妊娠合并性傳播疾病

梅毒：患者目前診斷妊娠合并梅毒明確，雖在孕期經過正規化的治療，但因具體感染時間不明確，胎兒仍有感染梅毒的可能性，因此存在如下風險：

1.在待產過程中，可能隨時出現胎兒窘迫、胎死宮內等情況。

2.新生兒可能為先天性梅毒兒，嚴重者可能發生新生兒皮膚大皰、肝脾大、淋巴結腫大、新生兒死亡，新生兒遠期可能並發腦癱、腦神經發育障礙、智力障礙、視力及聽力發育障礙等嚴重的神經系統遠期併發症，嚴重影響新生兒生活質量，必要時新生兒需轉兒科治療。若梅毒兒存活，在嬰兒或幼兒期可能出現鞍鼻、間質性角膜炎、骨膜炎、神經性耳聾、智力障礙等情況，其病死率及致殘率明顯高於正常嬰幼兒。對於梅毒兩項均陽性，TRUST滴度高或從未經過正規化治療的患者，新生兒感染的概率高，新生兒出生後需行臍血檢測，並根據檢測結果行相應處理，必要時需轉NICU治療。對於梅毒僅一項陽性者（TPPA陽性，TRUST陰性），新生兒感染的概率低，以上所述風險發生率低。

HIV感染：患者孕期已行HIV確診實驗，確診為HIV陽性，目前診斷妊娠合并HIV感染明確，因其孕期未行特殊治療（規範性服藥阻斷治療），不除外胎兒宮內感染的可能，無論採用何種分娩方式，新生兒出生後均可能已存在HIV感染。而無論新生兒有無感染HIV，均需服藥治療。

尖銳濕疣：患者目前診斷妊娠合并外陰陰道尖銳濕疣明確，告知患者及家屬，孕婦感染尖銳濕疣可能發生垂直傳播，導致胎兒畸形或死胎，且新生兒出生後有發生喉乳頭瘤的可能，需一次或多次手術治療，手術後仍有複發可能。妊娠合并尖銳濕疣在妊娠期的治療效果並不滿意，隨著妊娠的進展，可能再發、複發或疣體繼續增大、增多。由於多數病灶在產後消退，可不必在孕期根除，如病灶大，且有不適癥狀，可在妊娠期進行治療。治療方法一般採用物理治療，如激光、冰凍和電切等。在治療過程中可能誘發宮縮，引起胎兒流產的可能，因妊娠僅X周，胎兒未發育成熟，若流產，胎兒無法存活。尖銳濕疣物理治療後仍有可能複發，術後可能出血、感染等。若不治療尖銳濕疣可能繼續增大、增多，甚至堵塞產道，分娩時導致大出血。

吳姍姍

深圳市光明新區中心醫院主治醫師，從事婦產科工作十餘年，曾進修B超、陰道鏡、宮腹腔鏡，在自然分娩過程中出現各種問題時的處理具備獨到的見解，將剖宮產率控制到最低限度，熟練掌握新生兒窒息復甦的技術，大大降低了新生兒出生時的風險及各種併發症的發生率。擅長婦科腹腔鏡、宮腔鏡及陰道鏡手術、剖宮產手術、順產的產程處理、各種危急重症搶救、各種計劃生育手術。

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作者 吳姍姍 排版 CC