精彩解讀：桂枝人蔘湯並非表裡同治！

小編導讀

源自《傷寒論》的桂枝人蔘湯，具有解表溫中的功效，主要用於太陽病外證未除，而數下之，以致中焦虛寒、下利不止、心下痞硬、表裡不解者的治療。一般認為，桂枝人蔘湯是表裡同治的方劑，但本文作者卻認為桂枝人蔘湯並非表裡同治，並提出了自己的看法。不知您對本方表裡同治是怎麼看待的？不妨分享在寫留言處，大家共享！

桂枝人蔘湯是公認的表裡同治之劑，基本上沒有爭論過，可是桂枝人蔘湯的主要解表葯是桂枝，那麼單味桂枝能否解表？在《傷寒論》中，單以桂枝解表的只此一處，況且，假如單味桂枝能解表，則為何設立桂枝湯、麻黃湯？假如桂枝的作用不是辛溫解表，為何學術界普遍認為桂枝人蔘湯能治里虛兼表的痞利證？這要先從原文分析。

1.原文分析

桂枝人蔘湯在《傷寒論》第163條：「太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人蔘湯主之。」條文中首先說明「外證未除，而數下之」，數下之後表證是否仍在，則要從脈證判斷，不能拘泥病名。「協熱而利」，眾注家均明確指出，這裡的熱是指外證發熱的表現，而不是指熱邪在表，但因為六經也有發熱，這裡的「熱」也不一定是指表證的發熱。但是從後文「表裡不解者」一句，可知確實有「表證」仍在，但是並不代表用桂枝人蔘湯的目的在於解表，《傷寒解外方證原意》「五苓散並非表裡同治」一文中指出，《傷寒論》74條五苓散證中雖然有「有表裡證」一句，但並非等同於用五苓散的目的在於解表，而是為了分清治法上的表裡先後緩急。

2.單味桂枝能否解表

（1）非助陽解表

有人認為人蔘湯（即理中湯）的功效像麻黃細辛附子湯那樣是溫陽解表，但按照方中的藥物組成來看，其中的人蔘、白朮、乾薑都是屬於溫中守而不走的藥物，這不及附子、細辛等的辛散走而不守，因此理中湯的組成只能溫中而非助陽解表。

（2）桂枝配甘草的目的

雖然本方還有一葯甘草看似能夠幫助桂枝解表，但治療心陽虛重證的桂枝甘草湯卻沒有人說是為了解表。還有，桂枝人蔘湯中的甘草，從原方理中湯的三兩增加至四兩，比較兩條文便知道其目的是為了治療下利，如甘草瀉心湯中的甘草，從本來半夏瀉心湯的三兩增加至四兩一樣，其原因是158條所說的「其人下利日數十行，谷不化」，此證類似於桂枝人蔘湯中的「利下不止」，增加甘草用量目的是補胃氣而緩急止利。

（3）方劑配伍目的

如果說桂枝人蔘湯是表裡雙解，只用桂枝一味葯去解表，並不符合臨床實踐。中藥的性能功效，應該是在整個方劑配伍中體現的，即使是桂枝湯，方中也不是靠桂枝一味葯來解表，而是通過五味葯環環緊扣的互相配伍才能發揮功效，其解表功效絕對不等於個別五味藥物的功效相加。而且嚴格來說，單純桂枝湯也不能做到發汗解表的功能，如果要汗出而表解，必須按照方後注的醫囑，如服藥次數、葯後避風、溫覆蓋被、啜熱稀粥等，否則單靠桂枝湯本身的藥力並不足以發汗。如果是表輕的時候，可否單用桂枝以解表？在《傷寒論》中，就算是表郁輕證，也會用桂枝麻黃各半湯一類方劑，並沒有見過用一味桂枝就可以解表的方法，所以通過單味桂枝以發汗解表的說法是說不通的。

3.小柴胡湯方後注

《傷寒論》第96條方後注云：「若不渴，外有微熱者，去人蔘，加桂枝三兩，溫覆微汗愈。」先說明一點，這裡加桂枝以解表，並非單味桂枝即能發汗，而是通過桂枝與小柴胡湯中的生薑、大棗、甘草等藥物配伍，並且加上溫覆的效果。這裡清楚地說明了仲景在治療表證時習慣去人蔘，目的是防止人蔘的壅補、助邪、留邪。桂枝人蔘湯中沒有去人蔘，還將人蔘寫入方名中，特彆強調了人蔘的重要性，可證本方目的不在解表而在溫里。亦有人認為，因為「桂枝後下，故此可以不避人蔘而分走表裡」，這說法雖看似有道理，但上文討論了單味桂枝不能解表，如果看過理中丸的方後注加減法，便會更清楚加桂枝的目的。

4.表裡治則

（1）先表後痞

桂枝人蔘湯證的後一條條文，第164條：「傷寒大下後，複發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。」這裡明確指出治療痞證的原則，是必須先解表，然後才可攻里。假若桂枝人蔘湯屬於表痞同治，則為什麼在前一條條文即強調錶證與痞證分治，這顯然自相矛盾。按照仲景的治法，治療痞證必先解表，後攻痞，在太陽病篇12個治療痞證的方證中，都是按照這個原則，而沒有表痞同治的。

（2）急則治標

《素問·標本病傳論》說：「大小不利治其標」，「間者並行，甚者獨行」。《傷寒論》第363條說：「下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。」仲景深明這些道理，急則治標，在桂枝人蔘湯證下利不止的急重情況下，仲景豈有表裡同治之理？164條表裡先後的治則正好放在163條桂枝人蔘湯後，好像仲景知道人們很容易看到桂枝就想到解表，而給後世再三提醒。

5.桂枝劑量

桂枝人蔘湯中的桂枝用量是四兩，但按仲景的用藥習慣，用四兩桂枝之方中，沒有一方屬解表劑，如桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、甘草附子湯、桂枝附子湯等，而一般解表劑的桂枝用量是三兩，如桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝加厚朴杏子湯等。可見仲景的用藥習慣，四兩以上桂枝多用於溫通心陽、平沖降逆、通陽散寒除濕等，解表用桂枝，多在三兩或以下。

6.溫覆微似汗

一般麻桂類發汗解表的方劑，其方後注均有「溫覆微似汗」或「啜粥」等子句，桂枝人蔘湯卻完全沒有這樣的說明，側面證明本方目的不在解表。另外，從理中湯的方後注中也可以反證，注中提到要啜粥蓋被才能溫中，可見啜粥蓋被對於理中湯的溫中功能起著相當重要的作用，桂枝人蔘湯方後沒有類似蓋被取汗的囑咐，更能說明本方目的不在解表。

7.桂枝後下

桂枝人蔘湯方後注云：「上五味，以水九升，先煮四味，取五升；內桂，更煮取三升，去滓。」其特點在於，這是整個《傷寒論》中唯一「桂枝後下」的方，桂枝後下的目的是什麼？《傷寒論臨床學習參考》解釋說：「後下桂枝，使其先越出表邪，而不受人蔘﹑乾薑的羈絆。」讓桂枝不與溫中藥同伍，與理中湯分走表裡，能表裡同治，這說法本身存在不少問題。是否這樣單味桂枝就能解表？為什麼桂枝新加湯的桂枝不用後下？桂枝後下，真的就能夠跟理中湯分開走表裡嗎？顯然不是。桂枝要後下，還有一種說法，因為「桂枝辛香，久煎則氣散，故應後下」，這樣的話，是否桂枝湯的桂枝也應後下，甚至說所有用桂枝的方劑桂枝都應後下。此實難自圓其說。現代臨床也沒有桂枝後下的習慣，而且《傷寒論》中的桂枝湯，更是微火煮、久煎才能湯成（以水七升煮取三升約需一個小時左右），這跟現代方劑學中所說的解表劑宜急煎是不同的。

綜合以上七點討論，可知桂枝人蔘湯證條文本身雖然兼有表證，但其方目的不在解表。

版權聲明

本文選自《傷寒解外方證原意》（中國中醫藥出版社出版，李宇銘著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！