關節痛！國醫大師路志正治療經驗分享99期

今日練習

張燦玾醫案

寧某某，男，中年。

因飲食不當，突發泄瀉，肛門灼熱，口渴，身熱，小便黃赤，舌紅苔黃，脈沉數。此食有不潔之物，亂於腸胃，使倉廩之官，頓失所司，水谷齊下，穢惡並出，急當以苦寒直折，以清解陽明之熱。

予____湯加味。（留言處寫下您的答案）

水煎，溫服。

複診：服上方1劑後，泄瀉即輕，2劑病即愈。

答案下期公布

上一期：麻黃加術湯

上一期：

上期原醫案

路志正醫案

患者張某，女，45歲，2004年11月24日初診。

訴2年前因淋雨致關節酸痛沉重遍及周身、疼痛部位固定不移，而以兩肩及指關節為著，有晨僵現象。經某醫院檢查，血沉43mm/h，類風濕因子陽性，診斷為「類風濕性關節炎」。予以布洛芬（芬必得）、雙氯芬酸鈉（瑞貝林）及中藥數十劑，未見明顯效果。

刻診：雙肩關節酸痛加劇，周身困重，惡風寒而無汗，無發熱，氣短，納呆，大便偏稀，舌淡紅、苔白膩，脈濡而細數。治以祛風散寒，健脾除濕為法。

方用麻黃加術湯合麻杏薏甘湯加味：麻黃3g，桂枝9g，杏仁9g，羌活9g，白朮9g，薏苡仁12g，陳皮6g，半夏9g，甘草3g。1劑／天，水煎，分2次服。

二診：服上藥4劑，微汗出，惡寒除，疼痛稍減。但慮患病兩載，脾虛濕困、氣血已衰，原方去陳皮、半夏，加黃芪15g，五爪龍20g，防風12g，防己12g，炒谷芽20g，炒麥芽20g。1劑／天，共7劑。

三診：關節疼痛顯著減輕，晨僵現象已不明顯，納食增加，大便成形，舌淡紅、苔薄白膩，脈弦細。上方略有進退，進60餘劑，諸症消失，血沉15mm/h，類風濕因子陰性。

隨訪1年未複發。

按語

本案患關節痛處固定不移、沉重酸痛，此乃混邪為燕所致，當為著痹。因病已2年，久病必虛，又脾惡濕，濕勝則傷脾，故氣短、納呆不飢。惡風寒乃表證之象。《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》云：「濕家身煩痛，可與麻黃加術湯發其汗為宜……」。「病者一身盡痛，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷於汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。」本案與《金匱要略》所述主症相符，故路老選二方加減，以祛風散寒、健脾除濕。患者諸症消失，頑疾得愈。由此可見路老用經方治病的辨證技巧。

麻黃加術湯

本方主治外感寒濕，惡寒發熱，身體煩疼，無汗不渴，苔白膩，脈浮緊者。程知曰：此湯為濕家表散法也，身疼為濕，身煩為熱，加白朮於麻黃湯中，一以助其去濕，一以恐其過散，此治濕之正法也，發散方中加白朮，又為張潔古王好古二人開法門。

歷代醫家對此方多有論述。《張氏醫通》：用麻黃湯開發肌表，不得白朮健運脾氣，則濕熱雖以汗泄，而水谷之氣依然復為痰濕，流薄中外矣。然術必生用，若經炒焙，但有健脾之能而無祛濕之力矣。《成方便讀》：方中用麻黃湯祛風以發表，即以白朮除濕而固里，且麻黃湯內有白朮，則雖發汗而不至多汗，而術得麻黃並可以行表裡之濕，即兩味足以治病。況又有桂枝和營達衛，助麻黃以發表；杏仁疏肺降氣，導白朮以宣中；更加甘草協和表裡，使行者行，守者守，並行不悖。《古方新用》：方中以麻黃開汗孔以發汗，杏仁利氣，甘草和中，桂枝從肌以達表。又恐大汗傷陰，寒去而濕不去，故加白朮健脾生液以助除濕氣，在發汗中又有緩汗之法。

[方葯]

麻黃二兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 杏仁七十個（去皮尖） 白朮四兩

[用法]

上五味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸葯，煮取二升半，去滓，溫取八合，覆取微似汗。（現代用法：水煎兩次溫服）。

[原文]

濕家身煩疼，可與麻黃加術湯，發其汗為宜；慎不可以火攻之。（痙濕暍病脈證第二·二十）

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