全膝關節置換術術後疼痛？試試脂質體布比卡因

全膝關節置換術（TKA）術後疼痛一直是麻醉科醫師關注的問題，有效的鎮痛能促進患者術後早期活動，降低術後血栓形成、院內感染等併發症風險，有利於術後恢復。傳統局麻藥行單次股神經阻滯雖然可減少 TKA 術後阿片類藥物的需要量，但鎮痛時間較短，而持續阻滯技術由於置管後管理等方面的原因在臨床上使用存在諸多不便。

布比卡因脂質體注射懸液（EXPAREL?）是具有囊泡脂質體結構的布比卡因，自在美國上市以來多用於手術部位局部達到術後鎮痛的目的，有報道稱該途徑術後鎮痛安全性與鹽酸布比卡因相當。根據現有資料，脂質體布比卡因可延長股神經阻滯（FNB）時間，但術後鎮痛效果仍不明確。

因此，美國紐約聖盧克羅斯福醫院麻醉科 Hadizi 博士聯合多家醫院學者進行了相關研究。該項多中心、隨機雙盲、安慰劑平行對照、劑量範圍試驗結論認為，TKA 術前給予脂質體布比卡因 266 mg 行單次 FNB 可降低 72 h 內術後疼痛評分，減少阿片類藥物需求，而不良事件（AE）發生率與安慰劑相比並無顯著差異。該研究發表於 2016 年 2 月的 Anesthesiology。

研究者將試驗分為兩部分，均納入年齡 18 歲以上、擬行單側 TKA、ASA 分級 1～3 級、術前可獨立步行至少 20 m、股神經分布區域無溫覺缺失的患者作為研究對象，麻醉方式為全麻、蛛網膜下腔阻滯或硬膜外阻滯。已納入第一部分試驗病例不參加第二部分試驗。

第一部分試驗共 101 例患者，隨機分為 4 組，脂質體布比卡因 67 mg（甲組）、133 mg（乙組）、266 mg（丙組）均配製成 20 mL 溶液，術前在超聲引導下行 FBN 或予以 20 mL 生理鹽水（對照組），注射完成後置管以便需要時進行疼痛治療直至試驗結束。

試驗分析各組術後 72 h 內的葯代動力學、靜息疼痛數字等級評分曲線下面積（AUC NRS-R）、阿片類藥物用量、首次阿片類藥物需要時間及術後各項 AE 的發生率。

結果表明，乙組和丙組 AUC NRS-R0-72最小均方差（LSM）均顯著小於對照組；丙組首次阿片類藥物需要時間中位數（95% 可信區間）為 1.29 h（0.37～2.35），與對照組 0.41 h（0.30～0.55）相比具有顯著差異。同時，研究者對受試人員血液標本分析，發現脂質體布比卡因具有線性葯動學特徵（圖 1）。

圖 1 不同濃度脂質體布比卡因行股神經阻滯後血葯濃度隨時間變化（均數±標準差）

基於第一部分實驗結果，研究人員將第二部分試驗中脂質體布比卡因劑量定為 266 mg（藥物組），配製成 20 mL 溶液，以 20 mL 生理鹽水作為安慰劑（對照組），試驗方法與第一部分相同，結果表明藥物組 AUC NRS-R0-72LSM 與對照組相比具有顯著差異，統計缺失數據亦得到相同結果；24 h、36 h、48 h、60 h 和 72 h 嗎啡注射總量均少於對照組。

此外，藥物組首次鎮痛需求時 NRS-R、24 h 活動 AUC NRS（AUC NRS-A0-24）、AUC NRS-R0-24、AUC NRS-A0-72、及術後 24 h 嗎啡總用量均值均明顯低於對照組；每 24 h AUC NRS-R（AUC NRS-A0-24、AUC NRS-A24-48、AUC NRS-A48-72）對照組均高於藥物組（圖 2），而缺失數據統計結果則發現除 AUC NRS-A48-72組間無顯著差異外其餘結果均相同。

圖 2 不同組術後 3 天每 24 小時疼痛數字等級評分曲線下面積（*P 均小於 0.0083）

通過對 NRS-R0-72和 NRS-A0-72分別進行統計學分析，研究者指出：藥物組第 2 h、4 h、12 h 的 NRS-R LSM 均小於對照組，組間術後 NRS-R 評分在 2 h 時間點相差 1.6，60 h 時差值僅為 0.5（圖 3）；NRS-A 評分組間差值最高為術後 2 h 的 1.3，最低 0.5，出現在術後 24 h，而 LSM 在 24 h 和 60 h 時間點具有組間顯著差異（圖 4）。

圖 3 不同組全膝關節置換術後 72 小時靜息疼痛數字等級評分曲線下面積（*P 均小於 0.005）

圖 4 不同組全膝關節置換術後 72 小時活動疼痛數字等級評分曲線下面積（*P 均小於 0.0055）

最後，研究人員對比了兩組術後疼痛劇烈程度，結果是兩組受試者都接受了至少第二階梯靜脈鎮痛，但對照組需第三階梯治療人數顯著多於藥物組；如圖 5 所示，藥物組術後 12 h 未出現疼痛（評分 0 或 1）的人數多於對照組，藥物組痛感不強烈患者數從術後 8 h 至 60 h 不斷上升，而對照組患者數則從術後 2 h 開始下降，8 h 至最少，12 h 後才開始上升。

圖 5 不同組全膝關節置換術後 72 小時數字等級評分 0 或 1 分患者所佔百分比（P＜0.005）

通過鎮痛總體獲益評分（OBAS），與對照組相比，藥物組 24 h（7.3:5.6, P = 0.0011）和 72 h（4.1:3.1, P = 0.0072）分數均較低。除上述結果外，該研究其他結果並無組間顯著差異，值得注意的是，噁心、發熱、便秘、眩暈等 AE 發生率在兩部分試驗中均未發現具有組間差異。

本文作者認為，預先以 266 mg 脂質體布比卡因行股神經阻滯，再進行常規麻醉操作，可略降低接受全膝關節置換術患者術後疼痛評分，減少術後阿片類藥物的使用，同時並未增加不良事件的發生率，其作用時間可達 2 d 左右。

需要指出，該研究第二部分試驗兩組患者都接受了靜脈注射鎮痛，其對評分結果的影響不能忽視；本文研究藥物於 2012 年在美國上市，使用範圍較局限，美國食品藥品監管局未批准其直接用於神經阻滯，僅允許此研究以該途徑用藥；在我國由於設備、技術等原因尚未達到可量產該劑型布比卡因的能力，沒有廣泛應用於臨床麻醉，但針對脂質體布比卡因的研究或可有所期待。