郝萬山講傷寒論27講—脾虛證

明天《郝萬山講傷寒論》將停更，

給您學習帶來不便抱歉

27講 脾虛證

大家好，我們上課。

我們上次課主要講到的是水氣病，由於水氣病，我們還有一個方證沒有講完，所以我們水氣病的最後小結，我們等談到腎陽虛，陽虛水泛證的真武湯證的時候，我們再給大家做歸納、作總結。

下面我們就談一組脾虛的證侯。

先看第66 條「發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人蔘湯主之」這條講的是什麼證侯呢？講的是脾虛氣滯腹滿證。這個證侯，它本身最初的時候，是由於脾氣脾陽不足，那當然它就運化失司，運化失司以後導致水濕內留，濕聚為痰，已經產生了有形的痰濕之邪，所以痰濕阻滯，氣機不暢，這樣就導致了腹滿。

大家想一想這個腹滿是屬於虛證哪還是實證？有說虛證，哎！虛實夾雜！因為病本以虛，脾氣虛、脾陽虛，可是當它運化失司，水濕內留，濕聚為痰以後，有形的痰濕之邪阻滯，導致了腹滿，所以這種腹滿是一個虛中夾實的證侯。對於虛證的腹滿，腹滿這個證侯，從臨床表現、臨床特徵上來看，虛證的是喜溫喜按，得溫得按則緩解，喜溫喜按，時滿時減，有時候脹，有時候不脹。在什麼時候可以緩解呢？得溫得按後緩解，得溫按後可以緩解。如果一個肚子脹的病人，拿熱水帶捂一捂，很快緩解了，趴在床上肚子下墊一個枕頭，壓一壓很快緩解了，這就是一個典型的虛性的腹滿。在《傷寒論》中這種虛性的腹滿，用什麼方子來治療哪？用理中湯一類的方子，溫中補虛。實證的腹滿它是什麼特點？

是「腹滿不減，減不足言」，就是腹脹滿24 小時持續存在，醫生一定要問他，難道你24 小時就沒有減輕的時候嗎？他說即使偶爾有一點減輕，這種減輕也是微不足道的，那可能是我在看電視的時候，電視的故事情節太吸引人了，我暫時沒有留意我的腹滿，似乎有點減輕，但是這種減輕也是微不足道的，還有個特點就是按之痛，這就象《金貴要略》里所說的，「腹滿按之痛為實，按之不痛為虛」，虛中夾實的腹滿，也就是我們現在所講的厚姜半甘參湯適應證的腹滿，它的特徵是什麼？它的特徵是一般是上午輕下午重。上午輕下午重這符合什麼呢？這符合時滿時減的虛證的特徵，它和腹滿不減，減不足言的實證的特點是不一樣的。可是重的時候，到了下午肚子脹的時候，不喜溫按，拿熱水袋捂一捂不管用，趴在枕頭上趴一會，更脹了，甚至往枕頭上一趴，他感到肚子痛，所以這又符合實證的特徵，因此我們就把這種證侯，叫做虛中夾實的腹脹滿。

對於腹滿這個癥狀來說，有虛有實，虛和實就是對偶統一的，在這裡又提出來一種中間狀態，虛中夾實，所以可見臨床上的疾病是複雜的，實證的腹滿，在《傷寒論》中「腹滿不減，減不足言，當下之，宜服大承氣湯」我們將在陽明篇講到。虛證的腹滿「太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自立益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結硬」「自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之」我們將在太陰病篇里討論。我們現在討論的就是虛中夾實的腹滿，它具備有上午比較輕，下午重，尤其是傍晚前後比較重，到了傍晚前後，肚子脹滿，叩之如鼓，甚至晚飯都吃不下去，第二天睡一宿覺，早晨起來肚子又癟癟的，這就是虛中夾實的腹滿，那麼為什麼這種證侯，大都是上午輕，下午重，因為脾虛運化機能低下，起碼夜間人們都不吃飯，脾陽、脾氣得到了一點修復，而且早晨吃得一般比較少，對脾的負擔不重，而且自然界上午的陽氣開始逐漸生髮，所以脾陽得到自然界陽氣的這種支持，所以上午沒有問題。中午又吃了一頓飯，到了下午隨著自然界陽氣的衰退，脾陽、脾氣得不到自然界陽氣的資助，尤其是到了傍晚前後，陰氣逐漸轉盛，而人又經過了白天的一天的操勞，所以這個時候，運化失司，痰濕內阻，氣機壅滯的癥狀就更加突出，到了傍晚前後，腹部脹滿，叩之如鼓，飲食不下，這正是虛中夾實的這種腹滿的臨床特徵。舌象一般來說，舌比較胖，邊有齒痕，這是脾陽虛、脾氣虛的一種特徵，舌也比較淡，苔比較厚膩，在《傷寒論》中講舌苔的地方不是太多。我們從臨床觀察來說，這種病人苔比較厚膩，這正提示了痰濕內盛、壅滯氣機的一種表現，治療的方子是：厚朴生薑半夏甘草人蔘湯，我們簡稱是厚姜半甘參湯，看它的藥物組成：厚朴半斤，生薑半斤，半夏半升，甘草二兩，人蔘一兩，以水一斗，就是2000 毫升，煮取三升，留下600 毫升，每次服一升就是每次喝200 毫升，日三服。因此上述的量是三次治療量，這樣的話，我們折算一下，張仲景的每味葯的一次治療量是多少？厚朴是40 克（半斤不是125 克嗎）

分三次一次是40 克，厚朴一次量是40g，生薑一次量是40 克。半夏，我們拿100 毫升（它是半升嘛）100 毫升的半夏稱完了，然後除以三，我在這裡寫的是20 克，甘草一次量是10 克，人蔘一次量只有5 克。

以前我在我們附屬醫院做住院醫生的時候，我管的一個病人，這個病本身是比較少見的病，它叫陣發性睡眠性血紅蛋白尿，這種病人本身紅細胞的細胞膜有生理缺陷，到了一定年齡發病的時候，這個細胞膜在血液內酸度增高的時候，它就自然破壞，紅細胞的細胞膜破壞以後，這個紅細胞中的血紅蛋白，就釋放入血液中，所以第二天早晨起來一看，這個病人她自己看到眼睛怎麼黃了，臉也黃了，撒出的尿象醬油湯子一樣，所以她就認為是得了急性黃疸型肝炎。首先到我們醫院急診室看，我們急診室的醫生一看說；「老太太，你是肝炎，你不用在我們這看，你趕快到第一傳染病醫院。」就是我們現在的地壇醫院，她就到地壇醫院去了，地壇醫院的急診科也是年輕醫生，一看她是黃疸，說你先住院吧，住完院以後咱們再化驗，沒想到住了院，第二天化驗結果出來了，她不是黃疸性肝炎，肝功能正常，而是個溶血性黃疸，就把她診斷成陣發性睡眠性血紅蛋白尿。他的機理我剛才說過了，這種人天生的紅細胞的細胞膜有生理缺陷，在血液內酸度增高的時候，到了一定的年齡就會發病，在血液內酸度增高的時候，紅細胞的細胞膜破壞，血紅素釋放入血液，就出現這種溶血性黃疸的表現，什麼情況下血液內的酸度會高呢？特別在睡眠狀態下，血液的二氧化碳增高，當然她的酸度就會增高，所以她睡覺以後第二天早晨起來，發現全身黃染，尿象醬油湯子一樣。等化驗結果出來了，這個人當時有四十多歲，不到50 歲，一個女同志，她特別熱心，因為她覺的別的黃疸性肝炎的病人或者嘔吐，或者噁心，或者乏力，躺在床上就好像沒有精神動，她覺得她還有精神，又是給這個病人端水，又是給那個病人倒茶，又是給這個病人送飯，這都是同病相憐，都是同室的病友。但第二天傍晚醫生告訴她，說你不是黃疸肝炎，你這個病沒有傳染性，她一聽覺得原來我不傳染別人，那別人傳染我怎麼辦？

所有的東西一概不收拾，就又跑到我們醫院去了，那天晚上就是到我們醫院以後，到我們急診室，我們又是一個年輕的大夫，但不是頭兩天那個了，一看她這麼黃染，說你別來我們這兒，我們這是普通的醫院，你應該到傳染病醫院。她說小夥子，別害怕。我不是傳染性肝炎，就往我們的大夫跟前湊，大夫就直往後退，那個大夫給我講得很有意思，說你看看我這是什麼病？我這是陣發性睡眠性血紅蛋白尿，能不能在你們這裡住院？這個大夫一看，第一傳染病醫院的診斷，正好我那天晚上在病房值班，所以給我打電話，說：郝老師，你看你們那裡能不能收這個病人？我下急診室里一看，我說：好，這個病很少見，我們就收，就把她收近來了，其實叫人家老太太--人家那時還不到50 歲，就把她收到醫院了。這個病，因為她有溶血，她就有貧血，但是我們給她輸血，又不能夠一次大量的輸，你想想給她輸血之後，用了別人的血液，用了別人的血清，更容易引發溶血，所以每次少量的輸一點兒，過幾天再輸一點，這是一種輸血的治療。然後我們用了中藥的治療，也用了西藥的一些治療，試圖改變她體內的酸鹼度。治療了一個階段以後，溶血控制了，血色素也上去了，精神也不錯了，我早晨查房的時候，她說都挺好，我說那你是不是準備出院？每天我到了下午下班的時候，總要到病房巡視一遍，等我下午下班，再巡視的時候，走到她床跟前，她又把衣服掀起來，拍這個肚子，鼓的圓圓的，說：「郝大夫，一敲梆梆的響，你什麼時候把我這個肚子脹再給我治治，然後我肚子不脹了，我就出院了。」我說行呀，我給你治治，她說我這個肚子脹是怎麼回事？我說我早晨查房你怎麼不說呢？我的醫囑都開出去了，她說我早晨不脹，上午也不脹，就到了傍晚的前後會脹，我說那我知道了，你是脾虛，你看她有貧血吧，伸出來的舌頭胖胖的，淡淡的，舌苔厚厚的，我說你是脾虛，運化機能低下，所以那痰濕內生，濕邪阻滯，氣機不暢，因此就出現了這種肚子脹，我說你是個虛中夾實，我還真有辦法治療你這個虛中夾實。她說那你給我開方子吧，治好了我的肚子脹，我就出院了，那個時候我們要求病房有周轉率，所以我盼著她快一點出院，我回去之後就開厚姜半甘參湯，可是那個時候的厚朴這個葯特別缺，如果向我們年輕大夫，你要開上10 克，再開上7 付葯，藥房的老師傅就說，別讓年輕大夫把厚朴給浪費掉，咱有鋼用在刀刃上，老大夫開厚朴，你開多少我都有，年輕大夫要開每付葯10g 的話，他就覺地你要吃7 付葯，你就浪費了70 克厚朴，藥房里的老師傅特別心痛，那他就會說沒有，所以我只能開6 克，開6 克每回都有，開10 克他就把方子給打回來說沒有，6 克厚朴，生薑我不是不愛吃薑嘛，怪辣的，所以我也考慮到這個葯的口感，生薑3 片半夏大概是寫了10 克，這是個常用量，因為我考慮到她過去是一個溶血性黃疸，脾虛是明顯存在的，党參用了20 克，甘草大概用了6-10 克，我現在記不清楚。這個方子開出去以後，一兩天沒什麼反應，到了第三天上午，早晨我去查房去，（她）說郝大夫，你開的那個葯，我已經吃上了，你開的那個葯真厲害！我心裡很高興，以為療效很好，可原來每天晚上還能吃一小碗粥，自從吃了你那個葯以後，我昨天晚上連這一碗粥也給節約了，我說你再說一遍，她說「我昨天晚上脹得更厲害了，吃了你的葯，原來我還能吃一碗粥，結果昨天晚上連這一碗粥也不能吃了，你說的挺好，說我是什麼虛中夾實，怎麼用起方來不是這麼一回事？我說我用方沒有問題，怎麼會癥狀更加重呢？我說我去問問我的老師吧？那個時候剛畢業很年輕，也不怕別人笑話，她說你快請教請教老大夫，看這是怎麼回事？我就拿著這個病歷，拿著我開的方子，去請教胡希恕老師。胡老那個時候也是我們東直門醫院特別善於用經方的一個老前輩，我想在坐的有好多人都知道他，胡希恕老師，我去問他的時候，他一看我這個病歷介紹，他呵呵笑了，他說你的辨證很對，可你的藥方子，葯也很對，但藥量沒有把握好，我說：老師，我怎麼藥量沒有把握好呀？他說你還記得《傷寒論》原來的那個厚姜半甘參湯的藥物的藥量嗎？我說老師我不記得了，能記住藥物的組成，我自己覺得很滿足了，老師說：厚朴半斤姜半斤，一參二草也須分，半夏半升善除滿，脾虛腹脹此方真，」其實在這之前我根本不會背這個方歌。我說老師你說慢點，我記下來，從那兒我就把這個方歌記下來了。厚朴半斤，姜半斤，量很重，一參二草也須分，人蔘只有一份，而厚朴、生薑卻是8 份，劑量比例不是顯而易見嗎？

我把劑量比例給顛倒過來了，補氣的葯党參用了20 克，甘草用了6 克，而厚朴、生薑只用了6 克。胡老說你怎麼用這麼少的生薑、厚朴？我說，老師呀，我如果開厚朴10 克，開上10 克藥，藥房的老師傅特心疼這個厚朴，怕我不會用，所以他說沒有，不給我拿葯。他說，來，我給你簽字，咱們厚朴用到20 克，胡老簽字藥房的師傅就給。那真是這樣，那個時候我可知道，藥房的師傅怕年輕人不會用這個葯，給浪費掉，當然也可以說他有點勢利眼。我說生薑用多少？胡老說生薑用15 克，我說會不會太辣？胡老也是這麼說，你是給她做飯，你是給她配藥？所以生薑用15 克，党參改成6 克，把甘草改成6 克，半夏用了15 克，就這麼一個方子。我說我現在請教了胡老師了，給這個病人說，還是我這5 個葯，劑量調了調，這個病人將信將疑，那就吃吧，第一天沒有明顯的效果，第二天、第三天肚子越來越不脹，肚子脹的程度越來越來輕，吃了7 付葯，晚上肚子就不脹了，她特別高興，她說我肚子不脹了，那我要出院了。她那個時候是四五十歲，我那個時候二十來歲，她把我當成小孩兒，她說郝大夫，還要好好向胡大夫學習。所以這個劑量的比例給我極深的印象，而這個病人也給我極深的印象，我現在還記得她的名字，記的她的樣子，所以厚姜半甘參湯是治療脾虛痰濕阻滯，虛中夾實腹滿的一張很好的方子。我們在使用它的時候，要特別注意它的劑量比例，因此後世醫家說：這張方子是補三消七之法，而用於治療什麼呢？治療虛三實七之證。有一天一個同學說，「郝老師，我聽了你這個講課之後，我用厚姜半甘參湯治療肚子脹，結果用了好常時間多沒有效，你說是怎麼回事？

我說這個人是誰？這個人是我（學生），我說你是什麼地方脹？他說這脹，我說這是肚子嗎？這是胃呀！他把胃當肚子脹，我說治胃不應用厚姜半甘參湯，應當用《金貴要略》的橘枳薑湯，我說你現在沒有用治胃脹的葯，你用的是治肚子脹的葯，當然沒有效了，所以我們要區別清楚，胃脘脹滿，厚姜半甘參湯效果不好，厚姜半甘參湯治療的就是臍周脹滿，大腹脹滿，因為脾主大腹嗎，所以他治療的是脾虛腹脹，而不是胃虛腹脹，這個我們要區別清楚。

脾虛證的第二個證侯是氣血兩虛，心臟失養證，也就是我們下面將要談到的，第102 條小建中湯的適應證，「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之」。一個外感病，病程已經兩三天，在這裡沒有提到用過什麼誤治，沒有誤治，結果就出現了心中悸而煩，這是怎麼回事？這是這個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有明顯的表現出，突出的不舒服的癥狀。我們經常有這種情況，平素氣血不足，就是說體力、精力和正常的別的人相比有點不足，但是沒有什麼特別的癥狀，可是一旦得了外感病以後，得了傷寒病以後，由於正氣抗邪於表，里氣就更加虛衰，所以心臟失養的這個癥狀，就在得外感病兩三天以後突出的表現出來了。

心臟失養就心悸，心神失養就心煩，氣血兩虛，心臟失養則心悸，心神失養則心煩，所以就出現了心中悸而煩，這就是一個典型的虛人外感，是氣血陰陽兩虛，氣血陰陽兩虛。虛人外感我們在治療上是怎麼樣的原則呢？前幾次課我們曾經提到，「實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中」這種虛人外感只能用小建中湯，溫中補虛、益氣養血，溫中補虛、益氣養血。小建中湯這張方子，是桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，桂枝湯倍用芍藥再加飴糖所組成，「上六味，以水七升，煮取三升去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服」所以他所開的這個量是三次治療量，我們有摺合成今天的量的話，一次治療量應當怎麼開？桂枝15 克甘草10 克大棗4 枚芍藥30 克生薑15 克飴糖（50）65 克，方後還有一句話說，「嘔家不可用建中湯，以甜故也」。

我們在前面講桂枝湯的禁忌證的時候提到，酒客病，不可與桂枝湯，因為酒客病不喜歡甜，大家還記的那句話吧？「得之則嘔，以酒客不喜甘故也」。所謂酒客病是內有濕熱的人，內有濕熱的人常常會有嘔吐，所以這裡所說的嘔家，經常有嘔吐的人，也常常是濕熱內盛，胃氣上逆的一種表現，濕熱內盛，你用甜味的葯，甜可以增濕，所以濕熱內盛，經常有嘔吐的那不能夠用小建中湯，因為小建中湯這張方子裡頭，有大量的飴糖。飴糖是什麼？飴糖就是麥芽糖，不見有不少飯館做早點，有那種糖油餅，糖油餅上面那層甜甜的，黃黃的東西，那就是用飴糖做的。

飴糖這個東西，有補氣養血的作用，有甘緩止痛的作用，這裡我們應當注意的是，飴糖不能夠隨便用其他東西代，用蔗糖代是不行的，用蜂蜜代也是不行的。

小建中湯溫中補虛，和里緩急，補益氣血，除了治療心中悸而煩之外，後面我們講少陽篇的時候會提到，它特別能夠治療氣血不足，腹部肌肉失養的腹中拘急疼痛，治療虛證的這種疼痛，是有很好的效果的。

這一方面是因為它重用芍藥，有養血柔筋的作用，而且它又重用飴糖，它有甘緩解痙的作用。所以後世醫家把這個方子，廣泛用於治療什麼胃痛、腹痛等等。有一個空軍的幹部，因為他有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，關節的疼痛，還有慢性潰瘍病，有胃脘的疼痛，他就是全身都是難受，我在東直門醫院的時候，他來找我看病，我一看完全是氣血兩虛的一種表現，我就給他開了小建中湯，我們東直門醫院的藥房是有飴糖的。

在我們東直門醫院拿葯以後，吃了一個星期，效果很好，不僅胃痛緩解了，而且後背（脊柱的）的疼痛，其他關節的疼痛也緩解了，他特別高興，他就給我打電話「郝大夫，吃了你這個葯之後，還真是所有的疼痛都緩解了。」我當時說，肥大性脊柱炎，我沒有什麼辦法，我只能給你治療胃痛，沒想到對脊柱的這種疼痛，和關節的疼痛也起到了一定的效果。

可是又過了兩周之後，他又來找我來了，我一看臉也腫了，皮膚面色和我第一次看病的時候，也不大對頭了，我說你怎麼回事呀？他說你看，我在東直門醫院拿的葯是有飴糖，我在空軍醫院拿的要沒有飴糖，沒有飴糖我就自作主張用了蜂蜜，沒想到這個蜂蜜，可能是特殊的地方生產的，我對這種蜂蜜還過敏，現在你看我，還能夠看出個人樣來，我當初過敏嚴重的時候，整個臉全腫了，全身全是起風疹瘙癢，我是在醫院住了一段醫院之後，現在稍稍緩解了我才來找你。飴糖也是甜的，蜂蜜也是甜的，為什麼不能夠代替？我說這兩種東西的性質是完全不同的，我講這個病例是告訴大家，飴糖就是飴糖，不能夠用蜂蜜或者其他的東西來代替。代替的話不僅達不到它的治療效果，有時候可能還有不良反應。

下面我們談談163 條，163 條是協熱下利證。「太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裡不解者，桂枝人蔘湯主之。」一個太陽病，外證未除，就是表證沒有解除，醫生多次的用了瀉下的方法，結果導致了脾陽虛、脾氣虛，運化失司，升降紊亂，寒濕下注，於是就出現了下利，利下不止。為什麼仲景把他「叫做協熱而利」，其實這個下利本身是虛寒性的，為什麼把它叫做「協熱而利」呢？這個「熱」指的是什麼呢？協是協同的意思，這個熱是指的表證的發熱，就是下利而伴隨著、協同著表證的發熱，就把它叫做協熱利，也就是外有表證的發熱，里有虛寒的下利，這就是我們這一條，桂枝人蔘湯適應證的基本病機。下利又伴隨著表證發熱，就叫協熱利，而不是指的下利的寒熱屬性。心下痞鞕是有於脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯所造成的，心下痞鞕，升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止，所以這兩個在里的主證，病機是相同的，都是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，如果寒濕凝滯就導致心下痞鞕，如果升降紊亂，寒濕下注，就會導致下利不止。這是一個表裡同病，里虛是脾陽虛、脾氣虛，而沒有涉及到腎陽虛。

脾虛的證侯相對來說是里虛比較輕的，所以仲景用理中湯來健脾祛濕止瀉，溫中健脾止瀉，加上一味桂枝兼以解表，在溫中補虛止瀉的基礎上，加一味桂枝兼以解表，這就是桂枝人蔘湯。我們應當特別注意的是，記住這個桂枝人蔘湯的藥物組成，是理中湯加桂枝，而不是桂枝湯加人蔘，我們多次考試，考這個桂枝人蔘湯的藥物組成，有許多同學就答成了桂枝湯加人蔘，理中湯的別名叫人蔘湯，也就是說人蔘湯是理中湯的別名，所以所謂桂枝人蔘湯，就是理中湯加人蔘，這個一定要記住，以溫中補虛、止瀉為主，加一個桂枝兼以解表。看它的藥量，桂枝四兩，甘草四兩，白朮三兩，人蔘三兩，乾薑三兩，「上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂」「內（納）桂」就是桂枝是後下的，為了解表，「更煮起三升，去滓，溫服一升，日再夜一服」白天吃兩次，夜間吃一次，所以這是三次治療量。那麼桂枝一次量是20 克，甘草一次量是20 克，白朮一次量15 克，人蔘15 克，乾薑是15 克。我們今天在用這張方子的時候，可以參考它的一次治療量。

我們學習這一條，應當注意兩個問題，一個問題「協熱利」協熱下利，我們在前面講過一個葛根芩連湯，葛根芩連湯證，後世醫家把它也叫做「協熱利」，但是葛根芩連湯證協熱下利證，是里熱下利，兼有表證的發熱。我們現在講的桂枝人蔘湯證，張仲景把它叫做協熱下利，實際上協熱下利這個名詞，就源於張仲景，桂枝人蔘湯證，也屬於協熱下利，但是它是里虛寒下利，兼有表證之發熱，這樣的話我們對「協熱下利」這個概念中的協熱就明白了。這個熱不是指的下利的性質，而是指的它伴有表證的發熱。葛根芩連湯治療表證的發熱，兼有里熱的下利，桂枝人蔘湯治療表證的發熱，兼有里虛寒的下利，因此這又是一個對偶統一的一組方劑，這是我們需要注意的問題。

《在傷寒論》中，有十個方證出現心下痞鞕，或者心中痞鞕，或者心下痞這樣的癥狀，這10 個方證，我們現在遇到的桂枝人蔘湯證，這是第一個。桂枝人蔘湯證之所以出現心下痞鞕，是由於脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕凝滯中焦所造成的，所以用桂枝人蔘湯，理中湯加桂枝，只要脾陽、脾氣得以恢復，寒濕得以溫化，心下痞鞕的這個癥狀就會緩解，以後我們再遇到其他心下痞鞕，心中痞鞕，或者心下痞方證的時候，還會提到桂枝人蔘湯，這是我們要注意的第二個問題。

以上我們講了脾虛的證侯，實際上只涉及到三個，一個是厚姜半甘參湯，他的適應證是脾陽虛、脾氣虛，運化失司，痰濕內生，痰濕阻滯氣機導致了腹脹滿，這種腹脹滿是虛中夾實的證侯。它的臨床特徵是上午輕，下午重。等它脹滿嚴重的時候，不喜溫按，甚至有按之痛的類似於實證的特徵，所以治療用厚姜半甘參湯，以行氣化痰、燥濕為主，祛邪氣為主，用小劑量的人蔘和甘草，健脾補中來治本，所以它是一個補三消七的方劑，這是我們治療脾虛證的第一個方子。治療脾虛證的第二個方子，是小建中湯，小建中湯本身是桂枝湯加重芍藥的用量，增強了它的養血效果，然後再加飴糖，有益氣的作用，所以小建中湯是一張補氣養血，和里緩急，溫中補虛的方子。儘管它是桂枝湯的加減，它和解肌祛風，調和營衛的作用似乎沒有什麼關係。小建中湯在這裡是溫中補虛，和里緩急，氣血雙補的，它可以治療一個病人平素氣血兩虛，在平常情況下，沒有什麼臨床表現，一旦得外感病以後，正氣抗邪於表，里氣就更加不足，這個時候心臟失養的癥狀，就表現出來了。心臟失養、氣血兩虛就出現了心悸，氣血兩虛，心神失養就出現了心煩，所以原文說「傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之」，這是我們講的脾虛的第二個方證。脾虛的第三個方證，那就是我們剛剛談到的，桂枝人蔘湯證，桂枝人蔘湯是治療外有表證的發熱，里有脾虛寒的下利，由於脾陽虛、脾氣虛，運化失司，寒濕內盛，寒濕下注，升降紊亂，就會出現下利不止，寒濕內盛阻滯中焦氣機，就會出現心下痞鞕，這個證侯雖然是虛人外感，里虛兼表，但是這種虛僅僅是一個脾陽的虛，它沒有涉及到腎陽虛那麼重的證侯，所以我們仍然可以採取表裡同治，溫中解表的方法，用桂枝人蔘湯。人蔘湯是理中湯的別名，桂枝人蔘湯就是桂枝這個葯和里中湯合起來，也就是理中湯加桂枝所組成的。張仲景把它叫做「協熱下利」，後世醫家把葛根芩連湯的適應證，也叫做「協熱下利』可見協熱利的這個協熱，是里證伴隨著表證的發熱。協熱利可以有兩種情況，一種情況是里熱的下利兼表證，用葛根芩連湯；一種情況是里虛寒下利兼有表證，用桂枝人蔘湯。

關於脾虛的證侯我們就講這麼多，下次我們將要講腎陽虛的證侯。

今天的課就到這裡，下課！謝謝大家。