天啦嚕！抖腿抖到骨折？

十三個例子帶你了解被你忽視的疲勞性骨折。

作者 | 北京大學第一醫院 范則楊

來源 | 醫學界影像診斷與介入頻道

近日一大學生抖腿抖到骨折引關注！「疼到走路都走不了了！」經檢查，醫生稱該同學左側距骨內側緣撕脫性骨折。梁同學受傷是由於不良習慣——長期側腳抖腿積累導致的。

回歸題目，疲勞骨折主要發生於肢體承受應力超過上限，過去以運動員、健身愛好者、軍人多見，但隨著全民健身活動的興起，當人們心血來潮參加訓練而缺乏科學規劃時，則可能增加疲勞骨折的發生率。

案例一：42歲女性，長距離行走後出現左足背疼痛。（圖1）

圖1 X線（左圖）未見明顯異常，但1個月後，患者複查足部X線片（右圖），可見骨痂形成（箭頭），提示左側第2跖骨疲勞骨折[1]。

案例二：28歲女性，右側第2跖骨疼痛。（圖2）

圖2 左圖足部X線未見異常，但右圖MRI 反轉恢復序列（STIR）可見第2跖骨以及周圍軟組織高信號，提示疲勞骨折出現骨髓水腫。

小貼士

MRI STIR序列、T1WI、T2WI序列對診斷疲勞骨折有重要作用，可以用來對疲勞骨折進行分級[3]：

1級：STIR序列輕度-中度骨膜水腫，未見骨髓改變。

2級：STIR序列中度-重度骨膜水腫，T2WI可見骨髓改變。

3級：STIR序列中度-重度骨膜水腫，T1WI、T2WI均可見骨髓改變。

4級：可見骨折線。

案例三：22歲女性，運動員，近期左足前部疼痛，訓練後持續疼痛。（圖3）

圖3 左圖X線未見異常，中圖STIR序列左側第3跖骨可見高信號，右圖T1WI可見低信號，診斷為3級疲勞骨折。

案例四：27歲足球運動員，右足中部疼痛，近期加重。（圖4）

圖4 T1WI可見明顯右足舟骨骨折線，提示為4級疲勞骨折。CT軸位及冠狀位重建也可見骨折線

為什麼足舟骨較容易發生疲勞骨折呢？首先，足舟骨是足弓較高點，受到應力較大；其次，足舟骨由足背動脈的分支供血，而此處動脈分支較少，血供相對不足。（圖5）

圖5 圓圈處顯示足背動脈及其分支供應足舟骨

案例五：20歲女籃運動員，應力處股骨頸疲勞骨折（圖6）

圖6 A圖冠狀位T1WI可見左股骨低信號水腫（黑箭頭），可見沿股骨頸內側的低信號骨折線（白箭頭），B圖T2WI壓脂序列可見骨髓水腫（白箭頭），部分骨折（黑箭頭）[2]

小貼士：

股骨頸骨折分為2種：

1.壓力型骨折，發生在股骨頸內側，骨折部分貼合緊密，保守治療效果較好。

2.張力型骨折，常發生在股骨頸外側，不易癒合且易發展為完全骨折及股骨頭壞死。[3]

案例六：42歲男性，長跑後左膝疼痛。（圖7）

圖7 起初X線報告為正常，但T2加權梯度回波序列（GRE-T2* WI ）可見左側脛骨近段骨髓水腫，提示左脛骨疲勞骨折。回顧患者X線片，亦可見左脛骨近段改變。脛骨較易發生疲勞骨折（佔50%）。

案例七：24歲男性，長跑後右下肢疼痛數月。（圖8）

圖8 X線最初報告為正常，骨掃描報告局部放射性濃聚灶。患者行CT檢查，顯示右脛骨骨裂，嵌插入趾長屈肌。[4]

案例八：25歲足球女運動員，左踝部疼痛。（圖9）

圖9上排左STIR序列可見明顯骨髓水腫，但未見明顯骨折線，患者11個月後複查CT（上排右），可見骨折線。下排為患者術後X線，可見左脛骨內踝骨折線，位於典型部位：脛骨內踝垂直線連接處。

案例九：男性運動員，雙踝上方疼痛。（圖10）

圖10 最初X線未見異常，患者2周後行骨掃描，可見雙側腓骨遠段放射性濃聚灶，提示雙側腓骨遠段疲勞骨折，癒合中。

案例十：患者16歲男性運動員，訓練時左足中部疼痛。（圖11）

圖11 跗骨疲勞骨折，足舟骨為最易疲勞骨折部位，STIR序列矢狀位可見明顯足舟骨高信號，軸位T1WI可見低信號，但未見骨折線，為3級疲勞骨折。[5]

案例十一： 20歲男性運動員，右足背疼痛。（圖12）

圖12 A圖可見右骰骨骨折線（白箭頭），周圍低信號水腫（黑箭頭）B圖 T2WI可見骨折（黑箭頭）和水腫（白箭頭），診斷為骰骨骨折。[5]

案例十二：39歲女性，騎車後左足前部疼痛。（圖13）

圖13 最初X線正常（左），1個月（中）及3個月（右）隨訪中，發現左跖骨出現骨痂，提示存在疲勞骨折癒合。

案例十三：14歲男性，右足持續跖部疼痛。（圖14）

圖14 籽骨疲勞骨折，不常見。右側第一趾骨的籽骨可見STIR高信號（左），CT可見硬化（右），提示疲勞骨折。

總結

影像檢查在診斷疲勞骨折中發揮了重要作用，患者病史非常重要。平片敏感性不高，MRI可提示骨髓水腫、骨膜反應及骨折線。[4]疲勞骨折需要醫生細心讀片診斷，必要時通過複查確診。同時當疲勞骨折發生於高風險部位時（股骨頸、脛骨幹、內踝、足舟骨、跖骨），保守治療不易癒合，應引起重視。 （圖15）

圖15 常見疲勞骨折部位

下面小視頻演示了足部最常出現疲勞骨折的部位：

1.足舟骨 2.跟骨 3.跖骨

參考文獻：

[1] Fredericson M, Jang K U, Bergman G, et al. Femoral diaphyseal stress fractures: results of a systematic bone scan and magnetic resonance imaging evaluation in 25 runners[J]. Physical Therapy in Sport, 2004, 5(4):188-193.

[2] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26.

[3] Ferco Berger, Milko de Jonge, Robin Smithuis and Mario Maas. Stress fracture. http://www.radiologyassistant.nl/en/p4615feaee7e0a/stress-fractures.html

[4] Fredericson M, Jennings F, Beaulieu C, et al. Stress fractures in athletes.[J]. Topics in Magnetic Resonance Imaging Tmri, 2006, 17(5):109-16.

[5] Berger F H, de Jonge M C, Maas M. Stress fractures in the lower extremity. The importance of increasing awareness amongst radiologists.[J]. European Journal of Radiology, 2007, 62(1):16-26.