連載二：《中國藥物經濟學評價指南》

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導讀

中國藥物經濟學評價指南

《中國藥物經濟學評價指南（2011版）》是由中國藥學會會同中國科協和中國醫師協會等相關機構，與國內外相關領域專家共同協作，歷時近3年時間完成的行業性規範指南。

《中國藥物經濟學評價指南》課題組

北京大學中國衛生經濟研究中心

指南 2：

研究設計

2.1 研究類型

藥物經濟學研究可採用前瞻性研究（Prospec-tive Study）、回顧性隊列研究（Retrospective Cohort Study）、混合研究設計（臨床試驗結合回顧性或實際條件下的數據收集）及二次文獻研究設計。其中，前瞻性研究又包括隨機臨床干預研究和前瞻性觀察研究（Prospective Observational Study）。

解釋：

（1）隨機臨床干預研究又可以分為圍繞隨機對照臨床試驗（Randomized ControlledTrial,RCT）的平行研究和實際臨床試驗（Programmatic Clinical Trial, PCT）研究。圍繞隨機對照臨床試驗的平行研究是將藥物經濟學研究與藥物臨床試驗相結合，通常在藥物Ⅲ期臨床試驗，也有在Ⅱ期或Ⅳ期臨床試驗中進行經濟學研究。這是目前廣泛採用的研究設計，藉助藥物臨床試驗嚴格的隨機對照雙盲設計，可以獲得較強的可信度（Credibility）和較高的內部效度（Internal Validity）。但其外部效度（External Validity）低，且對照多為安慰劑。而PCT研究則是在藥物的日常實際應用環境中（MacPherson，2004），進行藥物經濟學研究。

（2）前瞻性觀察研究（Prospective Observational Study），即基於隊列研究的藥物經濟學研究設計，這是藥物經濟學研究設計的理想標準。它能反映真實條件下藥品治療的成本效果，具有很好的外部性，但由於取消了外部限制、病人依從性（Compliance）差和干擾因素 （Confounding Factors）多，從而降低了內部效度， 並因此增加了分析的難度。

（3）回顧性隊列研究是缺乏前瞻性研究時的最佳選擇。使用某葯的病人作為研究組，使用其他藥物的病人作為對照組，進行比較研究。有關數據大多可直接從現有的臨床資料庫獲得，成本較低，研究時限也較短，並有較高的外部效度。研究要求對任何可能的混雜因素，如年齡、性別、疾病嚴重程度、多種疾病並髮狀況等因素進行統計控制，但是由於現實環境中隊列研究的選擇偏倚（Selection Bias），研究組與對照組之間存在差異，難度較大。另外，現有的數據不是根據藥物經濟學研究目的而記錄的，往往難以達到研究設計本身的要求。

（4）混合研究設計主要是以上幾種研究設計方法的綜合運用。通常從前瞻性的臨床試驗或回顧性隊列研究中已獲得足夠的臨床效果數據，需要回顧性收集臨床試驗病人的成本數據或採用橫斷面調查來獲取相關的成本數據。混合研究設計是一種省時省錢的藥物經濟學研究方法，在沒有條件開展前瞻性研究時可以作為替代選擇。然而，由於難以獲得病人的間接成本和效用資料，研究結果存在一定偏倚。

（5）二次文獻研究主要是指利用已公開發表的文獻資料，對不同藥物治療的方案進行系統的藥物經濟學綜述分析。同時，在模型法研究中，也可以採用二次文獻研究的方法對臨床試驗中藥品的安全性和有效性等進行Meta分析，將分析結果作為模型中參數假設的主要來源。二次文獻研究的特點是研究時間快，研究成本小，但必須基於充足的現有文獻，以及不同研究文獻的可比性等假設條件。

2.2 研究假定

對於研究設計或模型估計中所作的關鍵假定，應充分說明其依據和合理性。

藥物經濟學評價中存在很多不確定因素和難以估計的變數參數，尤其是在模型研究中，可能需要作若干假定，包括研究角度、分析技術、目標人群、對照選擇、研究時限、貼現、臨床指標等方面，這些假定可能對模型估計和評價結果具有關鍵的影響，因此需要給出明確說明（Briggs,2000;Sculpher et al,2000）。

2.3 樣本大小

2.3.1 當研究中的數據來源於醫保資料庫等大樣本數據時，由於樣本量往往已遠超過最低研究樣本量的要求，不需要計算最小樣本量。而當研究者自行設計數據收集方案時，特別是收集數據成本較高時，需要考慮最小樣本量要求。

2.3.2 對於圍繞臨床試驗的平行研究和二次文獻研究來說，樣本量由臨床試驗和已有研究決定。而隨機臨床干預研究、前瞻性觀察研究和回顧性隊列研究中要求的樣本大小與凈效益、隨訪時間、成本數量和單位價格、亞組人群有關。一般來說樣本量應略大於隨機臨床試驗，推薦採用藥物經濟學試驗樣本公式進行估算（Backhouse,2002;金丕煥，1993)。當估算公式中的各個參數難以獲得時，每組病人樣本量不得低於按臨床試驗或隊列研究樣本量估計公式計算的樣本量。

一般說來，藥物經濟學試驗樣本應大於隨機對照試驗最小樣本量的要求。主要是因為藥物經濟學試驗與隨機對照試驗在對照、研究對象、研究背景、終點指標、效應大小、觀察時限、Ⅰ型和Ⅱ型錯誤可接受水平和統計方法上的區別：採用常規治療取代安慰劑對照，允許更廣泛的治療人群；單個國家或中心的研究；採用經濟分析的結果指標；評價結果為成本效果比；研究時間足夠長以觀察最終的結果；對經濟參數估計Ⅰ型和Ⅱ型錯誤大小；統計分析方法不同。這些都造成要求樣本量增加，故應在預試驗基礎上估算其樣本量。

2.4 研究時限

研究時限取決於研究中疾病的種類、治療目標和預期產出等。一般來說，樣本觀察時間應足夠長以獲得干預所產生的主要成本和產出。研究設計中應說明研究時限及依據。當採用模型法來模擬長期治療的成本和效果數據時，除了應列出長期治療模擬時間及依據外，還應列出短期治療的原始數據及研究時限。

研究時限應反映疾病的病程轉歸和干預方式帶來的所有影響，因此研究時限應足夠長以收集干預和對照可能的成本和效果上的顯著差異，並且成本和效果數據的收集應該採用相同的研究時限。對於慢性病的治療來說，最好的研究時限是患者的整個生命周期，但並不意味著要觀察患者整個生命周期內發生的成本和效果，這既不方便也不可行。通常基於短期研究（臨床試驗或觀察性研究）的成本和效果（中間結果）數據，採用模型法外推到長期的成本和效果。這時需要列出短期研究的結果和研究時限，同時應評價外推方法的適宜性，包括因果關係、研究假設和外推依據等等。

指南 3：

成本

藥物經濟學評價的一項主要任務是對成本進行確認、計量和分析，其框架主要包括成本的確認（Cost Identification）、成本的測量（Cost Measurement）、貼現分析（Discounting）以及不確定性分析（Uncertainty Analysis）。

3.1 成本的確認

3.1.1 在確認成本時，應該包括所有直接醫療成本（Direct Medical Cost）。在可獲得數據的情況下，建議包括直接非醫療成本（Direct Non-medical Cost）和間接成本（Indirect Cost）。隱性成本（Intangible Cost）可以靈活處理。當隱性成本顯著較大時，需要對其進行專門評估。

3.1.2 成本範圍的確認需要與所確定的研究角度一致，不同的研究角度決定不同的成本範圍。從全社會的角度來看，轉移支付不應納入成本確認中。但如果支出較大的話，可以單獨列出分析。然而，從公共支付者的角度來看，建議把轉移支付成本納入分析。

3.1.3 建議將因生命延長而產生的與此項干預活動有關的成本納入成本分析，可以排除與治療無關的成本。研究人員可以採用敏感性分析（Sensitivity Analysis）來判斷這類成本的大小，如果這類成本很小，可以不予考慮 ；如果這類成本較大，則應該納入分析（Gerduso et al,1996）。

3.1.4 如果所研究的醫療干預中發生了藥物不良反應（Adverse Drug Reactions,ADRs），應當確認因處理不良反應而消耗的成本。與ADRs相關的成本主要有兩類（李易平等，2009）：（1）為避免或監測 ADRs 發生而產生的成本；（2）ADRs發生後進行醫療干預而產生的成本。

3.1.5 在採用臨床試驗設計收集數據進行的藥物經濟學評價中，應當識別並排除為了進行臨床試驗而發生但在實際臨床治療中不會發生的成本項目。如某些成本項目難以明確確定在實際臨床治療中是否會發生，可以參考同類非基於臨床試驗的藥物經學評價中的成本構成進行敏感性分析。

（1）成本的確認是指識別出干預措施所引起的相關資源消耗或所付出代價的各個成本項目。藥物經濟學研究的成本包括直接成本（Direct Cost）、間接成本和隱性成本。

（2）直接成本是指在醫療服務活動中直接發生的成本，包括直接醫療成本和直接非醫療成本。直接醫療成本是指某種治療方案所消耗的醫療資源，如醫生的時間、藥費、手術費、診療費、治療費、護理費、監護費、材料費、病房費、檢驗費、費氧氣費和其他保健成本；直接非醫療成本是指病人因尋求醫療服務而直接消耗的醫療資源以外的資源，如交通費、食宿費、營養食品費等。一般情況下，直接非醫療成本因條件差異大，難以準確計算。因此如果所佔比例較小，在研究中可將其忽略。

（3）間接成本是指由於疾病、傷殘或死亡造成的患者和其家庭的勞動時間及生產率損失（Productivity Loss），包括休學、休工、早亡等所造成的工資損失等。

（4）隱性成本是指因疾病或實施預防、診斷等醫療服務所引起的疼痛、憂慮、緊張等生理上和精神上的痛苦及不適。隱性成本通常不單獨測量，因為：①隱性成本難以用貨幣準確測量，且計量隱性成本本身通常要付出較多的成本；②在測量效用時，隱性成本已被包含在產出的測量中，無需重複測算。

（5）除了上述推薦的成本分類外，研究者也允許採用其他不同的成本分類方法，但要保證分類中包含所有的相關資源，並說明分類的依據。例如表1是不同研究角度下的另一種成本分類方式。

3.2 成本的測量

3.2.1 成本由消耗資源的數量和單價的乘積構成。醫療資源的計量單位可以根據國家衛生部和發展與改革委員會制定的醫藥服務項目標準來確定。如果基礎數據來自國外，應對其矯正，使其適用於中國。

3.2.2 醫療資源的單價可以從兩個維度測量：一個是平均單位價格，例如次均住院費用、日均住院費用，次均門診費用等；另一個是明細單位價格，即逐項計算各項具體耗材和勞務的費用。如果條件允許，儘可能使用後者。

3.2.3 研究組和對照組所涉及的資源單價必須使用同一價格來源。醫療資源的單價建議使用市場終端支付價格。如果藥品仍未上市，建議採用生產廠商建議價格進行分析。如果使用其他價格體系，應該明確註明並解釋其合理性。

3.2.4 對於疾病治療所付出的時間成本，建議採用人力資本法（Human Capital Approach,HCA）進行計算（Liljas,1998），即參照市場平均工資水平計算其付出的時間成本。

（1）理論上，從全社會角度出發，藥物經濟學中的成本應按照機會成本原則進行估價計算（Luce et al,1990）。考慮到現實操作的難度，研究通常採用消耗資源的市場價格作為成本的計算標準。除非有充足的理由證明市場價格遠遠偏離成本，此時應該進行相應的調整並予以說明。

（2）常見的醫療資源單位包括體檢次數、門診次數、急診次數、住院天數、處方數量、用藥劑量以及更詳細的診療耗材單位等。

（4）在界定疾病治療的成本和效益時，要盡量避免可能的重複計算（DoubleCounting） 或漏算。例如，應該明確 「因治療獲得的工作時間的增加」歸類到成本的減少，還是歸類到治療的效益。

3.3 貼現

如果疾病治療的時間超過一年，就應該對成本進行貼現。貼現率（Discount Rate）一般為市場利率，建議採用一年期的國家指導利率或國債利率進行貼現。貼現率應該進行敏感性分析，波動範圍建議在0%～8%之間（國家發改委，2006；孫利華等，2010）。對於健康產出，建議採用與成本相同的貼現率進行貼現和敏感性分析（Smith et al，2001）。

（1）貼現是為了使成本或產出能夠在同一時點進行比較。貼現率的選擇要能夠反映不同社會經濟發展速度、價格變化、消費者的時間偏好等多種因素，國際上一般推薦5%的貼現率（姚宏，2006）。國際上敏感性分析的貼現率範圍一般在0%～10%（Lazaro, 2002）。

（2）健康產出是否需要貼現以及貼現率如何選擇目前國際上還存在爭議（Johanetal, 2004）。

（3）成本發生的時點通常並不恰好在某年的年初或年末，但貼現的計算要求成本發生的時點必須在某年的年初或年末。因此在貼現計算時，有兩種處理方法：一是假定每年所發生的成本均在年初發生；二是假定每年發生的成本均在年末發生。成本發生的時點不同，貼現所得值就不同。

（4）當研究期間發生明顯的通貨膨脹或者醫療服務相關資源價格上漲率明顯高於其他商品時，需要對貼現率進行相應的調整。

指南 4：

健康產出

疾病和干預手段可能對患者產生三個方面的影響：經濟產出（Economic Outcomes）、臨床產出（Clinical Outcomes）和人文產出（Humanistic Outcomes）（Kozma et al,1993）。藥物經濟學評價將經濟產出歸為成本的範疇，將臨床產出和人文產出（生存質量影響）歸為健康產出的範疇。廣義的產出包括成本和健康產出兩個部分；狹義的產出僅指健康產出。健康產出的測量指標包括效果（Effectiveness）、效用（Utility）、效益（Benefit）三類。

4.1 效果

4.1.1 藥物經濟學評價優先使用實際效果（Effectiveness）指標。當只能獲得試驗條件下的臨床療效（Efficacy）指標時，建議根據相關模型用臨床療效指標估計效果指標，再進行分析。如果不能進行模型估計，仍可以採用臨床療效指標進行藥物經濟學評價，但應當說明在試驗條件下和實際使用狀態下的可能差別和偏倚，並進行敏感性分析。

4.1.2 為了提高不同干預措施之間的可比性，藥物經濟學的評價應該儘可能採用終點指標（Final Endpoints）。如果獲得終點指標有困難，也可以採用比較關鍵的中間指標（Intermediate Endpoints）進行分析，但應提供相應的研究文獻依據，說明中間指標與終點指標之間的聯繫和相關程度。

（1）效果與療效的區別。效果是指干預措施在自然狀態（即非試驗的現實條件）下對患者產生的治療結果；而療效是指干預措施在嚴格控制的情況（通常為隨機臨床試驗）下對患者產生的治療效果。兩者之間的差別主要在於，在臨床試驗中，往往進行前瞻性的研究設計對病人進行篩選，研究者對臨床試驗進行嚴格的監督和控制。實際上，這樣的研究結果反映的是在試驗條件下的藥物療效，而不是自然狀態下的藥物效果。在實際使用條件下，可能出現很多與臨床試驗條件不一致的狀況，例如醫生的診斷誤差、病人疾病的複雜程度、併發症狀況、病人的依從性等等。為了保證藥物經濟學評價結果對衛生決策具有更實際的指導作用，在藥物經濟學評價中，最好採用效果而不是療效。

（2）效果指標可以分為兩大類：中間指標，如血壓、血脂、血糖等生化指標（Biomarkers）；終點指標，如心肌梗塞、中風、糖尿病等疾病狀態（Morbidity）以及疾病導致的死亡或死亡率（Mortality）。中間指標大多通過臨床檢查才能獲知；終點指標大多反映的是已經發生或者病人可以感知的疾病事件，包括病人報告產出（Patient Reported Outcomes，PRO）指標等。

4.2 效用

4.2.1 測量健康效用值時，當目標人群為健康人群時，建議使用通用（Generic）效用值測量量表。當目標人群為患病人群，且有適合該病種的效用值測量量表時，建議使用疾病專用（Disease Specific）效用值測量量表。當目標人群為患病人群，但沒有適合該病種的效用值測量量表時，建議使用通用效用值測量量表。

4.2.2 健康效用值的測量工具主要推薦以下幾種：直接測量法中的標準博弈法（Standard Gamble，SG）、 時間權衡法（Time Trade-off，TTO）、模擬視覺標尺法（Visual Analogue Scale，VAS）；間接測量法中的歐洲五維健康量表（Euro-Qol-5 Dimensions，EQ-5D）、六維健康測量量表（Short-Form Six-Dimensions，SF-6D）、健康效用指數（Health Utilities Index，HUI）和健康質量量表（Quality of Well-Being，QWB）等（Kopec et al, 2003;R?s?nen et al,2006）。

4.2.3 使用間接測量工具時，應當首選基於中國大陸人群的效用值轉換表。當不能獲得此轉換表時，可以採用應用廣泛並得到普遍認可的效用值轉換表，也可以採用基於其他社會文化背景相近人群的效用值轉換表，並進行敏感性分析。

4.2.4 報告效用指標時，需要首先分別報告生存時間（生命年數或預期壽命）和健康效用值，然後才能報告質量調整生命年（Quality-adjusted Life Year，QALY）或質量調整預期壽命（Quality-adjusted Life Expectancy，QALE）。

（1）藥物經濟學中的效用指的是患者或社會對於某種干預措施所帶來的健康結果的一種偏好（Preference） 。效用指標主要有QALY 和QALE 等。QALY等於剩餘的生命年數乘以這段時間內的健康效用值；QALE 等於預期壽命乘以這段時間內的健康效用值。兩者均能綜合反映生命的 「質」和 「量」的變化。但是QALY用剩餘的生命年數來表示生命的量，能夠得到個人的效用值；而由於同年齡組的男性或女性的預期壽命是一致的，因此QALE可以在社會整體層面衡量人群的效用值，不適合來得到個人的效用值。由於剩餘的生命年數和預期壽命均較易獲得，計算QALY和QALE的關鍵在健康效用值的測量上。

（2）在流行病學中還有一個與QALY類似的分析指標傷殘調整生命年（DisabilityAdjusted Life Year，DALY），主要用於描述各國或地區的疾病負擔情況。由於DALY是一個基於人群研究的指標，並且計算DALY時所採用的調整權重不是基於偏好測量的，因此在成本效用分析中不推薦使用。

（3）非效用測量法：採用具有特定層次結構的健康相關生存質量量表進行的測量，但是不能計算基於受訪者偏好的得分。效用測量方法：對受訪者所處的某種健康狀態偏好程度的測量方法，健康效用值通常為0到1之間的小數。其中0表示死亡，1表示完全健康。

（4）健康效用值的測量方法有直接測量法和間接測量法兩種。直接測量法是指通過使用某種工具直觀地得到受訪者的效用值的方法。直接測量法主要包括：SG、TTO 和 VAS等。間接測量法是指通過量表中的問題和效用值轉換表來間接得到受訪者的效用值的方法。間接測量法主要有通用效用值測量量表、 疾病專用效用值測量量表和映像法（Mapping Utilities）三種。常用的通用效用值測量量表包括EQ-5D、SF-6D、HUI和QWB等。

（5）SG要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將處於一種確定的健康狀態。情況2：受訪者將有一定的概率處於一種較好的健康狀態（例如完全健康），也有一定的概率處於一種較差的健康狀態（例如死亡） 。調查者不斷變換情況2中的概率來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認為選擇情況1和情況2無差異時終止訪問。

（6）TTO也要求受訪者在兩種情況中做出選擇。情況1：受訪者將在一段時間內維持某種疾病狀態生存；情況2：受訪者將在一種較好的健康狀態（例如完全健康）生存，但是生存時間較短。調查者不斷變換情況 2 中的生存時間來讓受訪者在情況1和情況2中做出選擇，直到受訪者認為選擇情況1 和情況2無差異時終止訪問。

（7）VAS 由一條包含兩個端點（能想像到的最好的健康狀態和最差健康狀態）的直線構成，要求受訪者根據給定的健康狀態在這條直線上劃線標出該健康狀態對應的位置。

（8）使用直接測量法時SG和TTO要優於VAS。通常情況下，針對同一健康狀態，使用SG得到的健康效用值最高，使用TTO得到的居中，使用VAS得到的最低（Morimoto et al,2002）。

（9）在使用間接測量工具時，需要採用效用值轉換表獲得健康效用值。其中，現有的EQ-5D效用值轉換表主要包括英國、美國、日本、韓國等版本（Dolan,1997;Shaw et al,2005;Tsuchiya et al,2002;Jo et al,2008;李明暉等，2009）；現有的SF-6D效用值轉換表主要包括英國、中國香港地區、日本等版本（Kharroubi et al,2007;Lam et al, 2008;Brazier et al,2009）。

（10）直接測量法是獲得效用值轉換表的基礎。效用值轉換表建議使用直接測量法基於普通人群的偏好得到，當使用的效用值轉換表是基於患者偏好得到時需要在研究中註明。

（11）健康效用值不能採用非效用量表得分進行百分制轉換來獲得，只能通過效用測量法的工具測量得到。

（12）研究中所使用的各種生存質量量表都應當是經過信度（Reliability）和效度（Validity）檢驗的。當沒有相應中文版量表時應按規定先進行漢化，漢化完後才可以使用。漢化時需要依據翻譯（Translation）、回譯（Back Translation）、文化調試（Culture Adjustment）和跨文化驗證（Cross-culture Validation）等步驟來進行，漢化完後還需要對量表進行信度和效度的檢驗。

4.3 效益

4.3.1 直接效益（Direct Benefit）計量因干預措施而發生了實際貨幣交換的收益。在測量直接效益時要特別防止雙重計算，即避免將所改變的衛生資源同時計入成本和健康產出變數當中。

4.3.2 間接效益（Indirect Benefit）和無形效益（Intangible Benefit）計量沒有直接發生實際貨幣交換的收益，因此需要一定方法予以測算，通常包括人力資本法（Human Capital Approach，HCA）和意願支付法（Willingness to Pay，WTP）等。採用意願支付法時，要特別說明研究中的假設、提問方式、測量效益的範圍、問題的語言表述等等。

（1）效益是用貨幣單位對健康產出的量化測量。疾病治療方案的效益包括直接效益、間接效益和無形效益三個部分。

（2）直接效益是指實行某項干預措施後所節省的衛生資源。間接效益是指實行某項干預措施後所減少的病人健康時間的損失或勞動生產力恢復帶來的效益。無形效益是指實行某項干預措施後減輕或者避免病人身體和精神上的痛苦，以及康復後帶來的舒適和愉快等。

（3）人力資本法是指用患者增加的健康時間所帶來的工資收益表示健康效益。意願支付法是指在個人總體效用值不變的情況下通過犧牲一部分貨幣收益來提高健康狀態。意願支付法偏好的來源應根據研究角度的不同而不同。目前採用意願支付法測量健康效益並不十分成熟，而且仍然存在一些倫理學上的爭議。

指南 5：

評價方法

藥物經濟評價方法可以分為成本分析 (CostAnalysis,CA）、 最小成本分析( Cost Minimiza- tion Analysis,CMA）、成本效果分析（Cost-Effectiveness Analysis,CEA）、成本效用分析（Cost-Utility Analysis,CUA）和成本效益分析（Cost-Benefit Analysis,CBA）。

5.1 評價類型

研究者應當根據研究中干預措施的特點、數據的可獲得性以及評價的目的與要求選擇適當的評價方法。在條件許可時，建議優先考慮CUA或CBA，也可以採用CEA、CMA或CA，但應當說明其理由。研究者可同時採用兩種或兩種以上的方法進行評價，或者以一種方法為主聯合其他方法進行評價，並比較和分析各種評價方法結果之間的差異。

5.2 增量分析

藥物經濟學評價的基本決策原則是增量分析（Incremental Analysis），即計算干預手段與對照手段的相對成本和效果之差的比值，也即增量成本效果比（Incremental Cost Effectiveness Ratio,ICER）。藥物經濟學評價必須報告增量成本效果比。

（1）各種評價類型的適用情況如下：CA ：成本分析是對各備選方案的總成本進行比較，由於沒有將健康產出納入比較，該方法屬於部分評價（Partial Evaluation）。由於不能提供治療方案臨床產出評價的信息，僅可作為完整評價（Full Evaluation）的中間過程。如果單獨使用成本分析，則應當儘可能進行全成本分析（Full Cost Analysis）， 需要強調成本的全面性， 包括隱性成本，加大成本分析的力度。CMA：當有證據顯示藥物治療的干預組與對照組的重要臨床產出（如療效和安全性）相同或很類似時，選擇該評價方法。在證明兩治療方案臨床產出的無差異性時，統計學無差異性和臨床無差異性均可接受，當存在公認的臨床無差異標準時，可以臨床無差異性為準。CEA ： 該評價方法一般適用於具有相同臨床產出指標方案之間的比較，其測量單位一般為物理或自然單位。當疾病較為單純，治療方案的產出只體現在或主要體現在某一個臨床產出指標時，CEA 較為適用（如普通感冒治療採用感冒癥狀緩解天數作為效果指標）。當疾病治療效果可以有多個指標來反映時，應採用對疾病治療或者對患者最為重要的效果指標，也可以多個效果指標分別進行成本效果分析。例如，對非小細胞肺癌治療方案採用 CEA 進行藥物經濟學評價時，可以選擇的效果指標較多，如無進展生存期（Progression-free Survival, PFS）、1年生存率、有效率（Objective Response Rate,ORR）和疾病控制率（Disease Control Rate, DCR）等（Carlson, 2008）。成本效果分析的優點是：任意產出單位都可以使用； 存在的缺點是：當兩個比較方案選用不同健康產出測量量綱時，導致決策者無法決策，難以疾病之間的比較。CUA：該評價方法適用於臨床產出指標不同的各種不同治療藥物之間的比較，產出的評價通常採用質量調整生命年（QALY）來表示。CUA 在產出評價方面既考慮了治療方案給患者帶來的生存時間的影響，也考慮了治療方案給患者帶來的生存質量方面的影響，並且生存質量的評價包含了對患者生理、心理和社會功能的評價，因此該評價方法比其他評價方法更為全面。CUA尤其適用於慢性疾病治療方案的經濟性評價。CBA：從理論上來說，CBA直接建立在福利經濟學（Welfare Economics）理論基礎之上，其研究結果可直接支持決策者的相關衛生決策。但是，CBA 研究中將健康產出貨幣化的方法主要是意願支付法（Willingness-to-Pay, WTP），該方法仍然處於發展之中，方法學上並未達成廣泛一致（Ziekenfondsraad, 1999）。CBA 的結果建議以凈效益（Net Benefit）方式報告。在分析和報告中需要解釋健康產出轉換成貨幣值採用的所有步驟，並使用敏感性分析驗證主要假設。當治療方案的產出難以採用 QALY 或其他任何單個效果指標測量時，或者當治療方案對病人的影響主要體現在過程產出（Process Outcome）時，可以單獨採用 CBA（CADTH, 2006）。

（2）在一項藥物經濟學評價報告中，僅僅報告CA、CEA、CUA、CMA或CBA的結果可能會忽略治療方案給病人帶來影響的其他方面。因此，在報告了主要結果之後，還應當描述其他各相關方面的影響，以更為全面和透明的反映全部重要信息。例如，非小細胞肺癌治療方案評價中，除了採用無進展生存期、1年生存率、有效率或疾病控制率進行CEA外， 研究者還應當報告其他相關臨床信息， 如不良反應發生率、 生存質量、癥狀改善以及病人對治療方案的依從性等信息。

未完待續......

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