拒絕大鍋飯，國家定了公立醫院以後這樣發工資！

怎麼給醫生髮工資一直是醫改的重點任務，特別是讓醫生獲得陽光工資。

據《全國衛生計生財務資料》顯示，在2006～2013年《中國勞動統計年鑒》中，衛生社會保障福利業的人員工資位居全國第九位。 2015年，公立醫院在職職工人均年工資性收入平均8.9萬元，其中城市醫院、區級醫院、縣級醫院分別為10.5萬元、8.1萬元和6.6萬元。基層醫療衛生機構為5.5萬元，其中城市社區和鄉鎮衛生院分別為6.9萬元和5.2萬元。

自2013年十八屆三中全會提出建立符合醫療行業的薪酬制度之後，業界對公立醫院怎麼發工資這個問題一直處於爭論狀態。在此期間，以福建三明為代表的年薪制受到國家衛計委和醫療行業專家的力推，但主管事業單位工資的人社部卻一直沒有明確的文件。

最近，包括人社部在內的四部門終於聯合發布了公立醫院薪酬改革的意見（人社部發〔2017〕10號）。這份決定未來公立醫院薪酬制度的方案，看點在哪裡呢？我們認為主要有下面幾點：

第一，反對平均主義大鍋飯，公立醫院可不照事業單位水平發工資。 一直以來，公立醫院的工資和總額標準是參照事業單位工資的水平決定的，公立醫院在此框架下進行加法和減法的分配。

這份文件明確提出了基本原則：「堅持按勞分配與按生產要素分配相結合。」 在後面的表述中，文件又提到：「允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本並按規定提取各項基金後主要用於人員獎勵」的要求，在現有水平基礎上合理確定公立醫院薪酬水平和績效工資總量，逐步提高診療費、護理費、手術費等醫療服務收入在醫院總收入中的比例。」這意味著，原來的死框架將要突破，可用於分配的蛋糕更大了。

第二，公立醫院對收入有了自主分配權。文件提到：「體現醫、護、技、葯、管等不同崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡，向關鍵和緊缺崗位、高風險和高強度崗位、高層次人才、業務骨幹和作出突出成績的醫務人員傾斜，向人民群眾急需且專業人才短缺的專業傾斜，體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，避免大鍋飯。適當提高低年資醫生薪酬水平，統籌考慮編製內外人員薪酬待遇，推動公立醫院編製內外人員同崗同薪同待遇。」

儘管公立醫院有分配權自主，但是老規矩不變：「嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤」。

第三，年薪制的應用範圍主要在高管。文件提出：「鼓勵公立醫院主管部門對公立醫院主要負責人探索實行年薪制。」 而對於其他層面的工作人員，文件明確提出，「完善崗位績效工資制」 ，並沒有把年薪製作為普遍推廣的層面，而是「有條件的可探索實行年薪制、協議工資等多種模式」。

舉個例子，三明年薪制試點當中，院長的薪酬是這樣計算的：院長應發年薪=年薪基數+年薪基數×（考核總分數%－80%）。

2016年，福建省三明市年薪最終結果。

第四，發工資的錢還得醫院自己掙。文件提出：「公立醫院薪酬制度改革試點工作所需經費，通過原渠道解決。」 目前，政府對公立醫院的補助主要是人員的社保和養老金，人員工資和獎金主要來自於醫院收入，而這一原則將繼續。

據悉，此次薪酬制度改革的試點單位涉及多個省份。上海、江蘇、浙江、安徽、福建、湖南、重慶、四川、陝西、青海、寧夏等11個綜合醫改試點省份各選擇3個市（州、區），除西藏外的其他省份各選擇1個公立醫院綜合改革試點城市進行試點。

然而，這份文件並沒有對社區衛生服務中心等基層醫療機構的薪酬方案進行說明，只提到了要與「家庭醫生簽約服務等改革」等相銜接。目前，深圳市已經在社康中心力推年薪制，逐步讓全科醫生的待遇不低於同級別的專科醫生，全科醫生年薪至少30萬。一部分地區已經打破了一直備受詬病的基層收支兩條線，將家庭醫生簽約服務、公共衛生服務等結合起來。其次，對於多點執業、兼職等薪酬的安排，文件也沒有詳細說明，僅提到了協議工資。

對於公立醫院怎麼發工資的問題，我們認為文件定了初步方向，但具體落地效果依然受到幾個因素制約。

首先，公立醫院工資總額的確定很難找到參照物。在醫療體系較為多元化的地區，比如香港，公立醫院的工資體系根據私立醫院市場的變化而調整。

其次，公立醫院的工資改革離不開醫療價格服務體系、藥品採購、醫院精細化管理的影響，離開這些因素談薪酬改革是沒有意義的。

第三，公立醫院有自主分配權並不等於就要漲工資，決定的因素還有公立醫院的經營狀況。

第四，只要醫院回扣問題存在，醫生依然無法通過分配製度獲得陽光工資。

最後，和國際上醫生培訓的過程相比，我國醫生的培訓過程不一樣，含金量參差不齊，這也影響了醫生的實際陽光收入；這也是不同城市、不同醫生之間收入差距大的原因之一。