啟用胰島素前，先弄清五件事

健康 02-16

近年來，不論醫生還是主流媒體都在向2型糖尿病患者傳遞及早啟用胰島素治療的重要意義。但是，很多糖尿病患者對此仍存在誤解和抵觸，有關胰島素的認識誤區在這裡不想老生常談，僅就啟用胰島素治療的一些細節問題進行介紹，希望讓大家有個全面的認識，以便取捨。

及早啟動胰島素治療有哪些好處？

對於2型糖尿病患者來說，儘早啟動胰島素治療能減輕胰島β細胞的負擔，儘快糾正高血糖狀態，迅速解除高糖毒性，改善胰島素抵抗，保護甚至逆轉殘存

β細胞功能。多項研究表明，亞裔人群不僅胰島β細胞的胰島素分泌儲備能力較西方白種人低，糖脂毒性及氧化應激等對β細胞的毒害作用也更為顯著，因此，中國2型糖尿病患者更應適時啟動胰島素治療。

哪些情況下應當啟動胰島素治療？

簡單來說，當2型糖尿病患者出現以下四種情況時，就應該開始胰島素治療：1）急性併發症或嚴重慢性併發症；2）應激情況(如感染、外傷、手術等)；3）嚴重合并症，肝腎功能不全；4)妊娠期間。

胰島素單葯治療還是聯合口服藥？

《成人2型糖尿病胰島素臨床應用的中國專家共識》建議以下情況可給予胰島素單葯治療，亦可給予口服藥和胰島素聯合應用：1)新診斷2型糖尿病患者，

糖化血紅蛋白（HbA1c）≥9.0％且糖尿病癥狀明顯；2)在採用有效的生活方式干預及2種或2種以上口服降糖藥物次大劑量治療3個月後血糖仍不達標(HbA1c≥7.0％)的患者；3)病程中出現無明顯誘因的體重下降者。顯然，對於妊娠、糖尿病酮症酸中毒、嚴重肝腎功能不全等患者，則只能採用胰島素單葯治療。

胰島素起始治療有哪些方案可選？

目前尚無循證醫學證據證實哪一種胰島素起始治療方案更好

，

因此選擇哪種治療方案需要根據患者的治療意願、能力、生活方式和血糖狀況等因素來確定，這也符合近年來提出的「以患者為中心」的糖尿病治療理念。

如果患者本來就對胰島素治療存在心理抗拒或畏懼，讓他每天注射2次或3次，難度肯定更大，此時就可以選擇每天注射1次基礎胰島素聯合口服降糖葯的起始方案，給患者一個逐漸接受胰島素治療的「緩衝期」。對於需要他人幫助來完成注射的患者，或者是飲食不規律的患者，或者是血糖以空腹高血糖為主的患者，也適合採用基礎胰島素作為起始，而餐後高血糖則依靠口服降糖葯來控制。

如果患者的全天血糖均較高，單靠基礎胰島素可能無法實現血糖全面達標，就不得不每天預混製劑或基礎-餐時方案。如果患者希望減少注射次數或不願在午餐注射胰島素，可以選擇預混胰島素每天1～2次的起始方案；如果患者期望更嚴格的血糖控制，且願意接受多次胰島素注射和監測餐後血糖，則可以採用基礎-餐時方案。對於進餐時間規律、碳水化合物攝入量規律且很少吃零食的患者，也可以選擇預混胰島素作為起始；而對於生活不規律、進餐時間不固定、運動量變化大、經常出差旅行或從事倒班工作的患者，則適合採用基礎-餐時方案。

總體而言，預混胰島素治療達標率更高，基礎胰島素治療低血糖發生率相對較低。由於飲食中碳水化合物比例較高等因素，亞裔糖尿病患者以餐後血糖增高更為常見，因此，兼顧空腹和餐後血糖控制的預混胰島素臨床應用更為廣泛，特別是預混胰島素類似物，不僅能更有效地控制餐後血糖，還降低了低血糖尤其是夜間低血糖的發生風險。

存在其他問題時如何起始胰島素？

對於已合并心腦血管疾病或危險因素的2型糖尿病患者，或是老年糖尿病患者，過於激進的降糖治療策略可能產生潛在的風險，進而抵消或掩蓋其潛在的心血管獲益。由於腦組織代謝的特殊性，卒中患者對低血糖的耐受性更低，在使用胰島素時，應採取相對寬鬆的降糖治療策略與目標值，並選擇低血糖風險較低的胰島素製劑，盡量避免低血糖的發生。

對於腎功能不全的患者，由於腎臟對胰島素的降解明顯減少，同時胰島素排出速率下降，胰島素可能會在體內蓄積，因此胰島素應優先選擇短效或速效劑型。患者出現氮質血症即血液中的尿素氮達9mmol/L(25mg/dl)以上、肌酐達178μmol/L以上時，還應根據血糖的監測及時減少和調整胰島素的用量，使血糖維持在適當的範圍內。

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