三仁湯加減治療濕阻發熱之經驗

三仁湯是治療濕溫病的一張名方，但其具體的臨床應用或許很多人還不是很清楚，相信認真研讀姜老師這篇文章，會有意想不到的收穫。

文/姜興俊

三仁湯見於《溫病條辨》， 原方由杏仁、白蔻仁、生苡仁、厚朴、通草、滑石、竹葉和半夏組成。

主治「頭痛惡寒，身重疼痛， 舌白不渴， 脈弦細而濡， 面色淡黃， 胸悶不飢， 午後身熱， 狀若陰虛， 病難速已， 名曰濕溫。」之證。

筆者用其加減治療濕阻發熱， 效果十分理想， 現報道如下。

一、基本處方

三仁湯加減方：生苡仁30g ，杏仁12g ， 白蔻6g ， 厚朴12g ， 滑石30g ， 竹葉10g ， 木通10g ， 白茅根30g。

凡濕阻發熱（無論何種原因所致）， 均可在此方基礎上辨證加味。

方中藥量系成人量， 小兒用量酌定， 「辨證加味」項中藥量亦同。

處方一般開兩劑， 第一劑用於退熱， 第二劑用於清除余邪或鞏固療效。

病情輕微者一劑即可。

二、 煎服方法

每劑煎服3 ～ 6 次（具體次數視辨證加味後的處方大小確定）。

每次用武火煎15 ～ 20分鐘， 然後潷出葯汁靜置， 待溫時取上清液250ml 左右服用（小兒則根據年齡、體重酌定）， 清液下沉澱物（主要系滑石， 此葯未予包煎， 乃是為了充分煎出藥效）則倒回葯鍋， 下次再煎。

每日煎服次數根據發熱程度確定：

體溫在37.5 ℃左右者，每日3 次；

體溫在38 ℃左右者，每隔4 小時1次；

體溫在38.5 ℃左右者，每隔3 小時1 次；

體溫在39 ℃左右者，每隔2 小時1 次；

體溫在39.5 ℃以上者，每隔1 小時1 次；

葯後體溫降為正常但需鞏固療效者，每日3 次。

三、適用證候

（1）發熱， 腋下體溫在37.5 ℃～ 40 ℃之間（濕阻發熱一般不超過40 ℃）；

（2）口不幹不渴， 或微感口渴但不欲飲水；

（3）舌質水滑或潤而不燥， 舌苔白或白膩之上略覆黃色；

（4）咽峽部色淡， 或雖微紅而濕潤；

（5）大便稀， 或軟而不燥。

以上乃濕阻發熱之主症， 其次尚可見身膚汗出、微咳少痰、脘腹痞悶、不欲飲食、小便黃或量少不暢等症。

至於脈象， 因在本證中不具有特異性（經多年臨床觀察， 濕阻發熱可見滑、滑數、緩滑、細數和浮數等多種脈象， 其中以滑數和緩滑脈較為多見）， 故不作為辨證依據。

四、組方思路

（1） 明確濕阻發熱的發病機理

濕阻發熱四季可見， 其既可因外感濕邪所致， 亦可因內傷飲食而生， 或內外相兼而發病。

因外感濕邪者多見於夏秋之季， 尤其當久熱卒雨或雨後暴晒而熱蒸濕騰時最易發病， 其它時節相對少見。

因內傷飲食者常見於嬰幼兒， 多由飲（乳）食不節， 或恣食生冷， 使脾胃受損， 運化失司， 濕邪內生所致， 成人相對少見。

若內外相兼而發病者， 多先有濕邪內蘊， 後再感受暑濕或風寒之邪而誘發。

無論外感、內傷或內外相兼， 只要形成濕阻發熱之證， 其主要病因均為濕邪， 病機均為濕氣阻滯， 郁而發熱。

（2） 掌握濕阻發熱的臨床特點

① 由於濕性濡潤， 故患者雖然發熱，腋下體溫在37.5℃～ 40℃之間， 但卻上無口乾口渴（即使熱勢較甚而微感口渴， 亦因濕氣浸潤而不欲飲水）、下無大便乾燥之症。

② 濕隨熱升， 上浸於舌， 必然舌潤或水滑，苔白或白膩， 即或熱勢較甚而見覆黃之苔， 亦必潤而不燥。

③ 濕與濕生之熱相合， 其熱被濕裹， 難成上炎之火，故咽峽淡紅， 若有紅腫， 必兼夾熱毒。

又熱蒸濕氣，或可汗出， 但熱被濕羈， 難以隨汗而出， 故雖可汗出而發熱不退， 即使用西藥退熱， 也多是熱降而復升。

此外， 濕阻發熱尚可因濕阻上焦， 肺失宣降而見微咳少痰之症。

濕阻中焦， 胃氣獃滯而見脘腹痞悶， 納食減少之症。

濕阻下焦，熱邪壅生而見小便色黃或澀少之症。

（3） 針對病因病機擬法組方

由於導致濕阻發熱的主要病因為濕邪， 病機為濕氣阻滯， 郁而發熱， 故治宜化濕行氣與利濕清熱法並舉。

化濕行氣用生苡仁、杏仁、白蔻仁和厚朴， 該組藥物可化解中上二焦之濕氣（其中生苡仁利濕、厚朴下氣，又可使在上之水濕得以下行而後由利濕清熱法祛之）、宣暢中上二焦之氣機， 從而廓清中上二焦之邪氣。

利濕清熱用滑石、竹葉、木通（本地所用木通系川木通，經多年臨床觀察， 從未發現該葯有任何毒副作用發生）和白茅根， 該組藥物可清利下焦， 使濕邪與濕生之熱由小便盡出而發熱自退。

兩組葯合而為方， 即為三仁湯加減方。

五、辨證加味

夏季發病， 或午後、夜間體溫升高者， 加青蒿15g清解暑熱或清透陰分之熱；

舌苔白而厚膩， 加佩蘭、藿香各10 ～ 15g 芳香化濁；

舌苔黃膩或白苔之上略覆黃色，加黃芩15 ～ 30g 清化濕熱；

微感口渴， 加蘆根15 ～30g 生津清熱；

若有口苦， 輕者加黃芩15g 、甚者再加梔子10g 和茵陳蒿12 ～ 15g 清肝膽之熱；

咽峽紅腫， 輕者加銀花、連翹各15g 透熱清咽， 甚者再加大青葉10 ～15g 清熱解毒；

咽喉疼痛， 加射干10g 、薄荷15g 清咽止痛；

聲音嘶啞， 加蟬衣、木蝴蝶和桔梗各10g 利咽開音，若見咽喉有水濕浸潤狀， 再加茯苓15 ～ 30g 滲利水濕，以助開音；

若咳嗽咯痰較重， 易咯出者加半夏15g 燥濕化痰， 不易咯出者加浙貝母15g 清化黏痰；

噁心嘔吐，加姜半夏15g 和胃止嘔；

脘腹脹滿， 水谷不化， 加焦山楂、炒神曲、炒麥芽、炒檳榔各10g 和炒萊菔子15g消食導滯；

若大便稀而一日數次， 一般用茯苓30g 利濕止瀉即可， 甚者再加蒼朮6～ 10g 燥濕止瀉、荷葉10g 升清止瀉；

大便溏滯不暢（嬰幼兒可見大便努責或便時哭鬧不安）， 加黃連和廣木香各6～ 10g ， 清理腸道濕熱；

偶有大便數日不行者， 可加酒川軍1 ～ 3g 通行穀道；

嬰幼兒夜卧不寧（如身體頻頻翻動）加連翹6 ～ 10g 清心安神， 夢中驚哭加蟬衣6g 定驚安神；

若兼外感風寒濕邪而惡寒（嬰兒則蜷卧母懷）無汗者， 夏秋（本地秋季亦多濕邪）之季加藿香10 ～ 15g 化濕透表， 冬春之季加紫蘇葉10～ 15g 散寒解表；

渾身酸痛， 加羌活、獨活各10g 和川芎15g 除濕止痛；

有噴嚏者， 加荊芥10 ～ 15g 、防風10 ～ 15g和蟬衣10g 祛風止嚏；

鼻流清涕， 輕者加紫蘇葉15g 和茯苓30g 、稍重者再加蒼耳子10 ～ 15g 和石菖蒲6 ～ 10g除濕止涕， 甚者還可加蒼朮6 ～ 10g 燥濕止涕；

若鼻流稠濁涕者， 加蒼耳子、白芷各10～ 15g ， 黃芩15～ 30g 。

六、注意事項

（1）非因濕氣阻滯而發熱者不宜用本方。

（2）因外感所致的濕阻發熱一般多系病毒感染，用上述方葯治療即可， 但若化驗外周血象屬細菌感染者（相對少見）， 可借鑒現代中藥藥理學研究成果， 輕者加黃芩， 重者再加黃連、黃柏和梔子解熱、抗炎和抗菌，甚至可用抗生素（一般用青黴素即可）配合治療， 如此可加快疾病痊癒的速度。

（3）體溫較高的濕阻發熱患者， 多會在午後或夜間出現體溫攀高的現象， 故對於下午就診而服藥時間不長即出現此情形者， 務要寬慰患者或家屬， 並叮囑其繼續服藥， 一般無須另行處理， 待子時過後多會退熱。

七、病案舉例

病案一、夏季發病案

陳某， 男， 5 歲。2002 年8 月5 日初診。

發熱1 天。患兒昨日上午開始發熱， 體溫38 ℃， 經輸液、打針治療後， 體溫未降， 並於夜間上升至39.2 ℃，皮膚亦見散在紅色小丘疹， 於是今日來我處就診。

刻診：發熱， 體溫38.9 ℃，唇微干， 口不渴， 聲微嘶， 咽峽部充血， 大便不幹， 舌微紅水滑， 苔微膩略覆黃色， 脈緩滑。

外周血象中白細胞總數4.6 ×10^9/ L ， 中性分葉核粒細胞46%，中性桿狀核粒細胞2 %， 淋巴細胞52 %。

近期本地持續高溫，3日前卒降大雨， 雨後復又暴晒，患兒好在外玩耍， 故感受熱蒸濕騰之氣而發病。

證屬濕阻發熱， 兼夾熱毒。

治宜化濕利濕， 清熱解毒。

處方：生苡仁30g ， 杏仁10g ， 白蔻仁6g ， 厚朴15g ，滑石30g ， 川木通10g ， 竹葉10g ， 白茅根30g ， 青蒿15g ，黃芩15g ， 銀花15g ， 連翹15g ， 大青葉15g ， 蟬衣10g ， 蘆根20g 。

1 劑， 水煎5 次， 每次取沉澱後上清液250ml 左右， 分2 次服用。今日內每隔2小時服1 次， 直至夜間10 點， 計服6 次；明晝每隔4 小時服1 次， 計服4 次。

結果：葯後1 小時即開始退燒， 到傍晚時體溫已降至正常， 皮疹亦隨之消失；為鞏固療效， 翌日仍遵醫囑服藥， 葯盡而痊癒。

按：患兒高熱、口不渴、大便不幹、舌質水滑， 為濕阻發熱證， 故用三仁湯加減方主治。

此外， 夏季發病，且夜間體溫升高， 加青蒿清解暑熱和清透陰分之熱。

舌苔略覆黃色， 加黃芩清化濕熱；咽峽充血、舌質微紅， 加銀花、連翹和大青葉清解熱毒；聲音微嘶， 加蟬衣輕宣開音；口唇微干， 加蘆根生津， 並清氣分之熱。

至於皮疹， 乃熱入血分所致， 三仁湯加減方中有白茅根涼血止血， 導熱下行， 無須再加其它藥物。合方總使濕除熱清、毒解咽利而病患速愈。

病案二、春季發病案

楊某， 女，42 歲。2000 年3 月3 日初診。

發熱與鼻塞、流涕4 天。4 天前患者出差到北京受涼，翌日即發燒、鼻塞、流涕與咽痛， 在北京某醫院輸液、打針和服藥治療均未獲效， 遂返回綿陽就診。

刻診：發熱， 體溫38.8 ℃， 鼻塞流涕， 口不幹渴， 咽喉疼痛，咽峽色淡， 微咳咯痰， 痰質清稀， 小便黃， 大便不幹， 舌淡潤邊有齒印， 苔黃膩， 脈滑數。

外周血象中WBC 9.6×10^9/ L ，W-SCR 0.375 ，W-LCR 0.625 。

患者素嗜辛辣厚味，本有濕邪內蘊， 再遇風寒外束， 則濕氣內阻而發病。

現乃濕阻發熱、風寒滯鼻之證。

治宜化濕利濕， 散寒通鼻。

處方：生苡仁30g ， 杏仁12g ， 白蔻10g ， 厚朴12g ， 滑石30g ， 川木通10g ， 竹葉10g ， 白茅根30g ， 半夏15g ， 黃芩30g ， 蘇葉15g ， 蒼耳子10g ， 辛夷10g ， 白芷15g 。

2 劑水煎服， 每劑煎服6 次， 當天每隔2 小時煎服1 次， 直至夜晚11 點；第2 和第3 天每日煎服4 次。

結果：電話詢知， 葯後當夜體溫即降至正常， 翌日諸證俱失， 第三日黃膩苔亦漸消退， 遂告痊癒。

按：本案發病雖在春季， 但其發熱、口不幹渴、咽峽色淡、微咳咯痰、大便不幹、舌淡潤等， 乃濕阻發熱之證，故用三仁湯加減方主治。

此外， 痰質清稀， 加半夏燥濕化痰；舌苔黃膩， 加黃芩清化濕熱；鼻塞流涕， 加蘇葉、蒼耳子、辛夷、白芷溫通鼻竅。

合方總使濕除熱清、鼻竅通利而病癒。

病案三、冬季發病案

家父， 73 歲。2002 年1 月23 日初診。

清涕、咳嗽1 周， 發熱半小時。家父在家鄉1 周前受涼感冒， 微有清涕和咳嗽咯痰， 因自覺病情很輕而未治療。

昨日來綿過年， 途中先乘汽車風吹寒襲；後乘火車， 因空調過熱而渾身汗出；下火車又遇冬季下雨， 寒濕閉表， 由此病情加劇。

今日清涕不斷， 咳咯稀痰， 晚飯後開始發燒， 體溫38.5 ℃， 口不幹不渴， 咽喉不紅， 雙耳流清水樣膿汁， 大便不幹， 舌微紅水滑， 苔白略覆黃色， 脈滑數。

此乃先寒後熱， 外寒化汗， 內寒化濕；復又寒濕閉表， 外遏內阻而發病。證屬濕阻發熱與寒濕滯鼻。

治宜化濕利濕， 散寒止涕。

處方：生苡仁60g ， 杏仁15g ， 白蔻10g ， 厚朴15g ， 滑石30g ， 川木通10g ， 竹葉10g ， 白茅根30g ， 青蒿15g ， 黃芩15g ，紫蘇葉15g ， 蒼耳子12g ， 石菖蒲10g ， 茯苓30g 。

1劑， 水煎服。

結果：當日下午7 點半開始服藥， 1 小時後即感臻臻汗出， 渾身輕鬆， 體溫降至正常， 清涕亦止；9 點時再次服藥， 隨後安靜入睡， 翌日諸症俱失， 病告痊癒。

按：本案發病雖在冬季， 但其發熱、口不幹渴、咽喉不紅、大便不幹、舌質水滑， 以及咳咯稀痰等， 乃濕阻發熱之證， 故仍用三仁湯加減方主治。

至於雙耳流清水樣膿汁（慢性中耳炎複發）， 乃濕盛之象， 三仁湯加減方亦可治之。

此外， 傍晚時發熱， 加青蒿清透陰分之熱；舌苔略黃， 加黃芩清化濕熱；鼻竅寒濕過重， 清涕不斷，加紫蘇葉疏散風寒， 蒼耳子、石菖蒲、茯苓除濕止涕。

由於葯證合轍， 故服藥兩次即告痊癒。

文摘自《上海中醫藥雜誌》

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