精彩解讀：葛根黃芩黃連湯並非表裡同治！

小編導讀

源自《傷寒論》的葛根黃芩黃連湯，具有清瀉里熱、解肌散邪的功效，主治表證未解、熱邪入里證。一般認為，葛根黃芩黃連湯是表裡同治的方劑，但本文作者卻認為葛根黃芩黃連湯並非表裡同治，並提出了自己的看法。不知您對本方是怎麼看待的？不妨分享在寫留言處，大家共享！

葛根黃芩黃連湯（下簡稱「葛根芩連湯」），一般認為是表裡同治之劑，沒有怎麼爭論過。但是，葛根芩連湯中的解表葯只有葛根一味，值得提出一個疑問，單味葛根能否解表？假如葛根的作用不是發汗解表，為何學術界普遍認為葛根芩連湯能治里熱夾表邪下利？這要先從原文分析。

一、葛根芩連湯在《傷寒論》原文是否有兼表證

1.原文句讀

葛根芩連湯在《傷寒論》第34條：「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。」這條條文的句讀，稍作修改則更加明確：「太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止。脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。」在患者出現桂枝湯證的時候，反而使用了攻下的方法，導致下利不止，這時候可能會出現兩種情況：一是出現脈促，這是表還未解的表現。二是如果出現喘而汗出的情況，說明邪熱熾盛，下利病勢嚴重，急當止利，用葛根芩連湯。後面「喘而汗出者」一句，是可以不包括前段「脈促者」一句的。

2.脈促的含義

如此這種「某者；某者」的句法，並非連讀，而是反映不同證情。例如《傷寒論》第4條說：「脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。」前後文兩個「者」是指兩種不同情況。又如23條說：「脈微緩者，為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也。」這三段不同的「者」，顯然是三種不同的情況，故此34條的「脈促者……喘而汗出者」，是指兩種不同的病情轉歸。提出「脈促」屬於表未解，目的是與《傷寒論》21條的桂枝去芍藥湯證相鑒別，其證亦是太陽病被誤下，假如誤下而見脈促，反映正氣意欲抗邪於外。又如140條說：「太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。」這條同樣是誤下以後見脈促，卻沒有成結胸之證，反映病有欲解的趨勢。相反，假若不見「脈促」而見「喘而汗出」，反映邪氣內陷上焦胸中，故此未能欲解，要用葛根芩連湯治之。

3.急則治標

不應堅持認為表還沒解而見喘而汗出。仲景重視經典，應會遵循《內經》「大小不利治其標」，「間者並行，甚者獨行」的法則。《傷寒論》364條說：「下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。」遇到這樣「下利不止」的重證，必定會先急則治標而不表裡同治。

4.單味葛根能否解表

方劑的解表功效，要通過方葯間的互相配伍，以及方後調攝配合才能達到，仲景似未曾有使用單味葯來解表的例子，如果單味葛根能夠代替桂枝湯來解表，那仲景為何設立桂枝湯。再者，在葛根芩連湯的方後注中沒有「溫覆微似汗」等句子，非仲景在一般解表劑中的表述。因此可以證明，葛根芩連湯只是治里之方，而非表裡雙解之劑。

另外，如果葛根芩連湯真的能夠解表，為什麼不用其他解表葯如桂枝、麻黃而選取葛根？一般解釋是因為這裡的表證是表熱，所以不用辛溫解表，但《神農本草經》中說，葛根的性味是甘平，似乎也不是表熱時最好的選擇。

從上述分析可知，葛根芩連湯證條文兼有表證的論據並不充分，而即使其證情仍兼有表證，其方義目的亦不在於解表。

二、葛根芩連湯證的病機與方葯分析

1.病本在中上焦肺胃

既然葛根芩連湯不能解表，其病機是什麼？葛根芩連湯證是因為誤下，表邪內陷化熱，出現肺胃熱盛，津液外逼則汗出，肺熱壅盛則喘，逼津下行則下利。在《傷寒論》中，能夠治療下利的方子眾多，為什麼這方子特別用葛根？而且這樣的熱利，為什麼不用白頭翁湯的苦寒燥濕，或大承氣湯的通因通用？這是因為白頭翁湯的熱利，病本是在下焦大腸，因此宜苦寒燥濕，用黃柏走下焦厚腸止利；葛根芩連湯的熱利，病本在肺胃，因肺與大腸相表裡，故病標在大腸，因其病位較高，故不用黃柏而用芩連。

2.葛根能升津止利

本方與葛根湯比較，葛根在解表時是用四兩，而在葛根芩連湯中的葛根用八兩，可能提示兩方的葛根用途不同。在這裡用葛根不是為了解表，而是因為葛根獨有的治利功能，患者下利情勢急逼，在高位的肺胃熱盛逼津下行，因而在這獨特的情況下，必須使用葛根來升津止利。重用葛根以升舉津液，屬於逆流挽舟的方法，亦即《神農本草經》雲葛根能「起陰氣」的意思。

3.葛根配芩連治胃熱嘔吐

如果仔細分析葛根芩連湯的方葯，黃芩與黃連的配伍見於兩方。一是《傷寒論》359條幹姜芩連人蔘湯：「傷寒本自寒下，醫反覆吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。」二是半夏瀉心湯，在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。」兩條文相比較，即發現其共同證候表現是「嘔吐」，而且是「食入口即吐」，「食已即吐者，大黃甘草湯主之」，便知道這種嘔吐屬於胃熱嘔吐，因此可以推斷，葛根芩連湯證除了下利、汗出而喘，還應當包括嘔吐。據《神農本草經》載，「葛根甘平，主消渴，身大熱，嘔吐」，葛根芩連湯證重用葛根，除了因為下利，還因其可以治療嘔吐，這補充了葛根芩連湯的一個重要證候。

順帶指出，葛根芩連湯證應與《傷寒論》第33條葛根加半夏湯的嘔吐作鑒別，兩者一寒一熱，性質不同，又因為熱性嘔吐不能用半夏，因此重用葛根生津並止嘔，用於胃中燥熱而引起胃氣上逆的嘔吐。因此可見，葛根加半夏湯所治療的嘔吐並非單純是半夏之功，而是全方藥物配伍和重用葛根的結果。《神農本草經》中葛根甘平，雖然兩方寒熱不同，但皆可配伍用之。

三、結語

據以上的討論，按照原文順序細察可看出原文的緊密關係：31條先討論表證用葛根湯，是承接太陽病篇（上）主要討論表證而來；32條指太陽與陽明合病則可出現下利，但仍可用葛根湯治之；33條是在第32條的基礎上討論利止而嘔的治療方法；34條再次討論表裡先後的治則，並且病情出現下利和嘔的情況，病機卻與32、33條的不盡相同，應該用葛根芩連湯治療，目的是與32條的下利和33條的嘔進行鑒別診斷。這是仲景示範辨證論治的細緻入微，同病異治。

版權聲明

本文選自《傷寒解外方證原意》（中國中醫藥出版社出版，李宇銘著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫（微信號ydzhongyi）推薦發表，封面圖片源於網路。未經授權，請勿轉載！