突然暈倒並迅速出現休克，這到底啥病？

1小時前參加運動會跑100米，突然暈倒、呼吸困難……

整理 | 爾冬臣

講者 |周建中 重慶醫科大學附屬第一醫院心內科

來源 | 醫學界急診與重症頻道

病史簡介

劉XX、女、23歲、因「運動後暈倒伴持續胸悶，進行性呼吸困難 1 小時」入巴南區人民醫院。

現病史：患者 1 小時前參加運動，跑 100 米後暈倒，出現持續胸悶伴心悸、呼吸困難，伴噁心、嘔吐腹瀉，無意識喪失。學校老師送於巴南區人民醫院，面色青灰，全身濕冷，口渴。

輔助檢查

血糖增高（18.3mmol/L）

血氣分析：pH 6.93，PO291 mmHg，PCO224.4 mmHg，HCO3-6.5 mmol/L，BE - 26.5 mmol/L

WBC增高，乳酸增高（Lac17.06mmol/L）

發病 2 小時心肌酶譜：LDH 280.9 U/L，CK 101 IU/L，CK-MB 42 U/L，HBDH 270 U/L，IMA 56.0U/L；cTnI陰性

予以吸氧、硝酸甘油、胰島素、維拉帕米等治療後轉入我院。

急診室查體

T 36.7℃，P 152次/分，R 23次/分，BP 120/78mmHg

神志基本清楚，反應淡漠，皮膚肢端可見大理石樣花斑，雙側瞳孔擴大，4 mm 等大等圓，全身淺表淋巴結未捫及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸迴流征陰性，雙肺未聞及濕羅音，心前區無異常隆起，心尖搏動位於左側鎖骨中線第五肋間內約 0.5 cm，心濁音界正常。

心率 152 次/分，有力，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部無移動性濁音，生理反射存在，病理反射未引出，四肢皮溫濕冷雙側足背動脈搏動對稱，雙下肢無水腫。

註：瞳孔擴大4 mm，意識清楚

註：皮膚大理石花紋

巴南區人民醫院初步診斷：糖尿病酮症酸中毒。2 次血糖高，18.3 ~ 21.5 mmol/L；酸中毒；呼吸困難；有無糖尿病病史不明；轉運途中使用了胰島素。

2 小時後我院急診科：測血糖 2 次，結果分別是（5.6 mmol/L 與 5.9mmol/L），HbA1C 5.6 mmol/L；酸中毒糾正太快： PH 6.93，2 小時後 PH 7.32；

急診室病情加重： 入我院急診科訴口渴明顯，不停要飲水，面色青灰，全身濕冷，腹瀉5次，大便常規正常； 發病 4 小時，患者血壓逐漸下降，從 120/78 mmHg 降至 70/45 mmHg，HR 160 bpm，極度呼吸困難，雙肺滿布濕羅音（半小時前正常）。

註：發病 2 小時心電圖，竇性心率過速，ST-T 改變不太明顯。

註：發病 4 小時心電圖，還是竇性心動過速，最明顯的改變就是胸前導聯以及部分的肢體導聯，Ⅱ 導聯、T 波明顯的倒置，ST 段也有輕度的壓低。

發病後 5 小時心肌酶譜：CKMB 36.7 ng/ml；肌紅蛋白 66.4 ng/ml；肌鈣蛋白 2.29 ng/ml（發病 4 小時升高 100 倍）；BNP 57.9 pg/ml（次日：2萬） ；D二聚體＞5000 ng/ml。

在病人呼吸困難，明顯濕羅音的時候行床旁彩超檢查，報告顯示：心臟房室不大，射血分數正常，無心腔擴大與室間隔增厚。

頭顱 CT 平掃未見明顯異常，急診胸部 CT 如下：

註：發病後 5 小時，雙肺明顯的瀰漫性病變，放射科意見是考慮為肺水腫，炎性病變不能除外。

急診診斷：重症爆發性心肌炎，急性左心衰，心源性休克；由於患者血糖高，曾考慮過糖尿病酮症酸中毒。

2016.4.15.12:00 急診收入CCU

入院血常規：白細胞總數 18.36×109/L（增加明顯）；中性粒細胞 92.7% （增加不明顯）；

肝功生化：肌酐 135umol/l（明顯升高）；尿酸 811umol/l（明顯升高）；鈉、氯偏高。

血氣分析：院外檢查結果顯示嚴重酸中毒，急診室檢查 PH 7.408 有所改善。

入院診斷分析，兩種考慮

心肌炎

支持：患者為青年女性，突然發病，病情進展快，胸悶、心悸、暈厥癥狀；心肌酶譜異常；竇性心動過速、T波改變；心衰、肺水腫、白細胞總數增高

不支持：為排除性診斷；無明確病史及原發感染表現不明；心臟查體正常；心臟彩超腔室結構及收縮功能正常。

肺栓塞

支持：運動後突然發病，呼吸困難、暈厥；血流動力學障礙；雙肺多發病灶；心電圖及心肌損傷標誌物變化；D二聚體增高。

不支持：無久坐病史，靜脈曲張，高凝病史等高危因素；胸部CT並無典型影像學改變；心臟超聲無右心負荷過重表現；CTPA？

診斷尚不清楚，追問病史該重點問什麼？

對症治療，穩定生命體征：重症監護、無創呼吸機輔助通氣；糾正心衰（限制性補液+血管活性藥物）、改善循環灌注；完善檢查明確診斷。

找病因，擴大臨床思維：年輕女性突然發病、昏倒、休克樣表現、酸中毒，糖尿病基本排除；肺栓塞的表現也不太充分；重症爆發性心肌炎是一種常見病需要考慮，但是患者在重症爆發性心肌炎所謂心衰很重的時候，心跳有力、超聲正常、心臟射血分數良好，雖然肌鈣蛋白升高的很明顯，但在臨床上證據還是不夠充分。此時應該擴大臨床思維，重點該追問什麼樣的病史？患者否認糖尿病病史、頭痛史、感冒、發熱。

追問高血壓病史：2 周前，發現血壓 150/80 mmHg ，心率偏快；1 年前有血壓高，當時是否有頭痛、感冒，都不明確。

血氧是重要線索，電話諮詢巴南區醫院：首次血壓 153/129 mmHg，P 151 次/分，舒張壓達到 129，應激或運動後導致的高血壓可能性不大，因此考慮可能的高血壓病史。

年輕人！

高血壓病史！

運動會跑 100 米後很快出現：

血壓的劇烈波動、

心跳快、

大汗淋漓、

交感神經興奮、

尤其是患者瞳孔散大卻意識清楚！

強烈的交感神經興奮到底是什麼原因呢？

即將柳暗花明？且等明日揭曉！

點擊播放 GIF/1675K

如何收聽該課程？

★本次課程更多精彩內容，就在醫生站哦~

觀看醫生站網頁版：直接輸入網址：http://web.yishengzhan.cn，或搜索「醫學界」，即可進入醫生站網頁版。大屏講座，等你來聽！

下載「醫生站」App：在「講座視頻」中搜索《病例分析：運動後暈倒伴呼吸困難一例》，即可收聽。如何下載醫生站？按住圖中二維碼3秒鐘，識別二維碼後，按提示步驟下載並安裝。