又來一個胸！痛！

急性胸痛病因複雜、危險程度各異，「痛點」也不一樣。

作者 | 燕小六

來源 | 醫學界急診與重症頻道

鞭炮聲聲迎新年，突然胸痛要了命！

圖為 2017 月 1 日 30 日，華西醫院胸痛中心接診的一位急性胸痛患者。

一

三成胸痛可能是心血管「報警」

急性胸痛的原因很多。常見情況如下圖所示：

但其實，還有很多問題沒有列出……本文主要講述的，是心血管源性的胸痛。因為這些疾病威脅生命，若不能得到及時、有效的救治，可能會導致短時間內死亡。因此，急診科乍一聽到「胸痛患者來了」，都要高度緊張。

二

最要命的胸痛，是個什麼痛法？

急性胸痛病因複雜、危險程度各異，「痛點」也不一樣。此處最以「要命」的三類疾病為例：

1. 急性冠脈綜合征（ACS）的「痛點」：

疼痛可輕可重，有的是不適感，有的是難以忍受的胸骨後緊縮感、壓迫感、瀕死感；

胸口有明顯壓迫感，喘不過氣；

休息和口含藥物，或可改變持續的胸痛或壓迫感；

疼痛可能向雙臂或下頜放射；

伴有煩躁、焦慮，呼吸困難，脈搏過快或過慢，噁心嘔吐及出汗；

2. 肺栓塞（PE）的「痛點」：

突發、伴有呼吸急促、呼吸困難，口唇發紫，伴或不伴咯血；

3. 急性主動脈綜合征（AAS）的「痛點」：

突發性撕裂樣或刀割樣胸痛；

向背部、腹部、腿部放射；

鄭重提醒：下列人群要格外警惕胸痛信號：老年人，尤其是有冠心病、高血脂、高血壓、高血糖或肥胖等基礎病史者；有動脈硬化、血膽固醇代謝異常、年輕時發作心臟病的家族史者；生活習慣不良，抽煙喝酒愛吃肉睡不好者；長時間咳嗽。

--「醫森，我痛，說不出咋個痛法。腫么辦？」

三

痛，怎麼救？

高危急性胸痛的時間依賴性強。短時間內診療不足就可能致命，但診療過度又會導致資源浪費，造成患者心理壓力。首先要明確哪些是高危胸痛。主要有以下 5 種。

接下來的一個問題是，如何在短時間內找出高危胸痛？醫護人員要做的，是在第一時間篩選出病情最危重的、救治時間窗最嚴格的。

主要分成以下 5 步。

第一步：發現危險信號

1. 初步分揀的危險信號：如出現以下信號可懷疑高危胸痛，應及時監測生命體征並加快診療進程：

接診時胸痛正在發作；

中等程度以上的胸痛；

持續疼痛（尤其是 20 分鐘以上）；

靜息或輕微活動下發作的胸痛；

近 8 周內反覆發作或逐漸加重（尤其是近 2 天內）；

胸痛時伴有意識喪失、氣緊、乏力、出汗、噁心等癥狀；

2. 警惕不典型癥狀：

持續時間超過 48 小時；

觸診時複製類似疼痛；

刺痛；

上腹痛、噁心嘔吐；

胃腸道藥物、NSAIDS 可緩解疼痛；

胸痛發生率隨年齡下降：70 歲 70%、80 歲 50%、85 歲 38%；

老年人和女性要特別注意不典型表現呼吸困難與暈厥；

第二步：心電圖檢查（ECG）

ECG 是評估和處理急性缺血事件的決策中心環節。任何胸痛患者都應儘快進行心電圖檢查，所有 STEMI 患者在首次醫療接觸（FMC）10 min 內，要記錄 ECG。

註：普通 12 導聯 ECG 可能漏診右室和後壁 AMI，需加做 18 導聯的心電圖。

第三步：心肌標誌物檢測

心肌標誌物檢測是診斷心梗的重要指標，20 min內完成定量檢測。 只要肌鈣蛋白高於正常，無論CK - MB如何，住院死亡率均會增加。

第四步：再次評估

1. 再次評估哪些危險信號？

經過前三步也不能夠診斷 ST 段抬高型心肌梗死時，需要綜合判斷其他心血管急症的危險信號：

突然起病；

劇烈疼痛；

撕裂樣、尖銳性質的疼痛；

胸痛伴有背痛和腹痛；

新發的主動脈反流性雜音；

呼吸、咳嗽、體位改變、吞咽時胸痛加重；

伴有心動過速和嚴重呼吸困難；

心包摩檫音；

馬凡綜合征的其他臨床徵象；

已知的主動脈瓣膜病史；

已知的胸主動脈瘤病史；

近期的心肌梗塞病史；

近期的心血管手術史；

2. 再次評估後懷疑主動脈病變，如何確診？

必須問 3 個問題：

是否撕裂樣疼痛？

是否以最劇烈程度起始？

是否向背部、腹部、腿部放射？

這3個問題的答案，可以檢出90%的主動脈夾層（DA）。得到陽性答案後，高度懷疑主動脈病變，考慮影像學檢查：

經胸腹超聲多普勒：篩查A型主動脈夾層及其併發症。

經食道超聲多普勒：確定 61% 的內膜破口，不易床旁實現。

增強螺旋CT：顯示真假腔間內膜片及主動脈弓受累情況，有轉運風險。

MRI：準確性、敏感性和特異性高，提供受限、不便捷。

第五步：懷疑非主動脈病變

前四步都沒有發現急性冠脈綜合征或主動脈夾層，懷疑非主動脈病變時可藉助輔助檢查：

床旁超聲：右心超負荷、肺動脈增粗、DVT、氣胸、心包填塞。

增強螺旋CT：明確肺動脈血栓、氣胸、心包填塞、肺炎。

血氣分析：肺泡-動脈血氧梯度異常，低氧血症。（特異性不高）

心電圖：非特異性ST-T改變（特異性不高）。對於肺栓塞而言，既往認為S1、Q3、T3（Ⅰ導聯出現S波，在Ⅲ導聯出現T波、Q波的倒置）是有價值的經典心電圖提示，但其實S1、Q3、T3改變的特異性和敏感性都不高，只要有右心的高負荷，心電圖就有可能出現S1、Q3、T3。臨床上也發現過，是肺栓塞的患者，心電圖反而沒有S1、Q3、T3。

四

高危胸痛診斷流程圖

五

轉診路上，醫生要做啥？

針對STEMI患者，有些醫療機構尚未開展介入技術（PCI）、缺乏對ACS及心血管危重症的規範化治療手段、經驗。接診到相關病人後，應迅速地，向具備該診療能力的醫院轉診。

以華西醫院胸痛中心的轉診流程為例：

非 PCI 醫院發現哪些情況的STEMI，需緊急轉至 PCI 醫院：

癥狀＜12 h

12 h＜癥狀＜24 h，仍有缺血證據

心源性休克或嚴重急性心力衰竭

溶栓禁忌、溶栓失敗

時間要求：

FMC - D（首次醫療接觸完成確定性治療）≤ 120min

DIDO（Door in- Door out）≤ 30 min（患者進入基層醫院求診，到從基層醫院轉走的出門時間）

流程如下：

需要提醒的是，紅色框是基層醫院轉診醫護人員需完成的診療項目。包括：考慮心電圖、患者信息等的遠程傳輸。可以通過彩信、微信及遠程心電圖傳輸，和接診醫院共享信息。

綠色框是華西醫院胸痛中心在接診患者前後，需完成的診療項目。

註：本文涉及醫療處理圖片，皆出自萬智老師課件。未經萬智老師允許不得擅自使用。