從這例臨床表現輕、病理重的IgA腎病，我們能學到什麼？

病例摘要：

患者，女性，28歲，「發現血尿、蛋白尿4個月」。患者4月前無明顯誘因出現濃茶色尿，查尿常規顯示：紅細胞2+，蛋白1+~2+。尿量正常，不伴水腫，無發熱、皮疹、關節痛、消瘦等癥狀。

既往史：

輔助資料：

血常規：正常

尿常規：蛋白2+，紅細胞100-200/HP；

紅細胞位相：非均一形態，呈麵包圈、棘細胞等

24小時尿蛋白定量：0.9g/d

血生化：白蛋白38.7g/L，肌酐96umol/l，肌酐清除率75ml/min

血清IgA：4.21g/L↑

抗核抗體、ANCA、感染篩查均正常。

查體：血壓100/60mmHg

從臨床表現看，這位年輕女性病情並不重，肉眼血尿起病，蛋白尿程度較輕，血壓正常，腎功能基本正常，血IgA水平升高，沒有其他繼發因素，臨床初診考慮IgA腎病可能性大，根據她的臨床表現，猜測病理不重，預後良好。

然而，令人沒有想到的是，隨後進行腎穿刺，結果卻是：局灶壞死性IgA腎病。

局灶壞死性腎小球腎炎是一類病情極為活動，腎臟病變較嚴重的病理類型，如不及時干預治療，病情很可能會出現快速惡化。

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為什麼會是這樣的結果？

在以前的內科教材上，把單純血尿，或者是血尿伴有輕微的蛋白尿（24小時尿蛋白定量小於1g），沒有高血壓，沒有腎功能異常，滿足這些條件的，稱為「隱匿性腎炎」，通常認為是預後良好。

這部分人即便穿刺，病理也比較輕，因此，在很多國家，都不常規進行腎穿刺。

然而，我國的一些臨床研究卻發現，這其中一部分穿刺為IgA腎病的人，臨床表現和病理卻可以出現不相符合的情況，並且這樣的情況並不算少見。像文章開頭的這位患者，看起來情況不重，穿刺結果卻比較重。

這部分的病理重，表現輕的隱匿性腎炎，很可能僅僅處於疾病的早期，發現時間比較早。在隨訪的過程中，出現尿蛋白增加、血壓增高、肌酐升高的可能性比較大。

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我們從中可以學習到什麼？

從上面的病例，我們可以學習到，腎穿刺對於病理的判斷，治療的指導，是目前無創檢查所不能替代的。

像IgA腎病，是臨床、病理、預後跨度特別大的一個疾病，同樣是IgA腎病，有的人以後發展為腎衰的風險很小，不需要治療，或者保守治療，持續控制穩定就可以了。

有的呢，如果不控制好，以後發展為腎衰的風險很大，有時需要一些積極的治療手段。在疾病的早期治療干預，對患者預後，特別是腎功能的長期穩定至關重要。

我們可以通過化驗進行病情的初步判斷，但是，誰都不是孫悟空---火眼金睛可以看到肉裡面去，這時候就需要腎穿刺來幫助醫生做決策。

目前我們臨床醫生是根據什麼來決定穿或者不穿呢？

應該考慮腎穿的情況

1）急性腎衰竭：腎功能快速惡化，除了一些中毒等誘因很明確的情況，其餘應儘早腎穿刺。

2）慢性腎炎：血尿伴有蛋白尿，我們國內原則上是24小時蛋白尿大於0.5g

3）腎病綜合征：小孩治療效果不佳，以及成人腎病綜合征

4）懷疑遺傳性腎炎的患者

腎穿禁忌症

1）明顯出血傾向

2）重度高血壓

3）孤立腎

4）明顯萎縮腎

5）精神問題或者不能配合者

醫生通常會建議沒有明顯禁忌，而達到穿刺要求的人，進行腎穿刺。

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我們患者如何應對這多變的情況？

一方面，慢性病，在長期的治療過程中，你要相信正規醫生。

我們很多患者總是想以自己的主見主導治療。有時上網查了一些資料，或者聽親戚朋友的，覺得自己懂很多。其實，不管你查多麼專業的醫學資料也好，很多時候，沒有醫學背景的人跟你解釋，你不會懂這些資料到底話里話外音是什麼，靠譜不靠譜，以及該怎樣做才是對你有利的！

這時你需要聽從一個經過了正規臨床培訓的醫生意見。相信，很多資深的老病號，也能從身邊的病友中看出這些經驗來，一些主見大，不願意遵醫囑的人，和遵醫囑的人，疾病的預後絕對是有區別的。

另外一方面，咱們腎友請一定要定期隨訪！

即便現在病情穩定，3-6月去次門診複查也是必不可少的。像慢性腎病，如果出現病情進展，是有規律可循的。腎病進展往往先是尿蛋白定量增加，隨後血壓升高，繼而腎功能下降。您定期查，就能及時發現。

最後，就是平常的自我調養了，慢性病，5分治，5分養，一半靠醫生，另一半的選擇權，在您自己手裡！

參考文獻：北京大學第一醫院腎內科.血尿、輕度蛋白尿----局灶壞死性IgA腎病.中華腎臟病雜誌.

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