青黴素皮試陽性：能不能再做皮試？

案例分析：一場關於青黴素皮試問題的討論

一腫瘤患者感冒發熱聲音嘶啞，原來已用過「左氧氟沙星」，效果不明顯。某日，醫囑改用「阿莫西林克拉維酸鉀」靜脈給葯。護士在執行皮試前詢問患者過敏史，患者回答之前有「青黴素皮試陽性」，於是護士拒絕為該患者做青黴素皮試並報告了護士長。護士長建議：在嚴密觀察下做一下皮試，必要時用生理鹽水做對照試驗。最後皮試結果為陽性。

醫囑有錯嗎？護士拒絕執行皮試有錯嗎？於是科室進行了討論：

主管醫生的觀點：

1. 根據患者的病情我覺得青黴素類效果最好，所以我覺得重新做皮試是有必要的。

2. 皮試陽性還與藥物批號、病人體質等問題相關。患者青黴素皮試陽性，你能保證以前皮試結果一定是準確的嗎？萬一是假陽性呢？因此，你得保證患者之前皮試是真陽性。

3. 以前也碰到過幾個類似的，重新做皮試後用了青黴素的。皮試陽性提示我們要謹慎使用，但不是不能用，這個是有區別的。

其實這個也是丁香論壇上的熱門話題。筆者綜合了站友的觀點：

1. 皮試陽性不一定就是過敏，好多病人來了說青黴素過敏，追問告知是皮試陽性，所以就沒有用藥了。有時病情需要會重做皮試，結果皮試是陰性的，輸液後也無不適。

2. 有些患者以前一直在用青黴素類的，可這次卻皮試陽性，那麼這次就不會給患者用此葯，但不會告訴患者你是過敏的，只是告知這次皮試陽性，這應該和患者的體質有關。

3. 過敏史是要確定患者在用過某葯後有不適反應，比如皮疹、嘔吐、呼吸不暢等表現，那麼這種情況是不會再給用第二次的。

相信大家在臨床上也一定遇到過關於皮試陽性能不能再做皮試的問題。本文就大家所關注的青黴素皮試相關問題進行討論，歡迎留言發表您的觀點。

問題 1：皮試為什麼會「假陽性」？

皮試作為判斷藥物過敏的一種方法雖然有效但也很有限，通過皮試結果預測過敏的可靠性不高。皮試不僅會有「假陽性」，還有「假陰性」的結果。假陰性易致疏忽，假陽性則干擾了藥物選擇，限制了青黴素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促進耐葯菌進化。出現假陽性的常見原因包括但不限於：

1. 皮內注射操作不規範（如針頭較粗較鈍或注射過深對皮膚刺激大、注入藥量過多、皮試液放置過久等）；

2. 消毒液對皮膚的刺激（未待其乾燥就行皮內注射，陽性結果其實是被試者對消毒液過敏）；

3. 結果判斷掌握不夠科學（只要皮丘發紅或病人有不適主訴時不予分析，怕擔風險判斷為陽性）；

4. 缺乏對照手段（患者或家屬不願接受生理鹽水對照試驗，缺乏排除假陽性的科學依據）；

5. 受試者體質情緒與注射時的體位等原因（對疼痛的敏感性差異、是否空腹、體位不當、情緒緊張等均可導致類似過敏反應的癥狀）。

問題 2：皮試陽性算不算過敏史？

護士提問：你們在寫病歷時如果是藥物皮試陽性，在首頁的過敏史中是如何書寫的？

醫生回復：在首頁上要寫上某藥物, 在病史裡面要寫清某藥物皮試陽性。首頁過敏史裡面沒有那麼大空格, 就寫某藥物名稱就可以了。

得出結論：按病曆書寫規範推論藥物皮試陽性算過敏史。

問題 3：皮試陽性者能不能再做皮試？

《基礎護理學》人衛版第 4 版 P274：評估患者用藥史、過敏史及家族過敏史，如有青黴素過敏史者應停止該項試驗。有其他藥物過敏史者或變態反應史者應慎用；如曾使用青黴素，停葯 3 天后再使用，或在使用過程中改用不同生產批號的製劑時，需重做。

《新編藥物學》P40：在應用青黴素前，應問清患者曾否用過青黴素，有無過敏反應史。對近期內用過青黴素者應了解確切的時間。對於無青黴素過敏史的患者，成人在 7 日內未用過青黴素者、小兒在 3 日內未使用過青黴素者均應進行青黴素皮試。患者曾有青黴素過敏史者或皮試強陽性史者，10 年內不宜再做皮試，10 年後也應謹慎。

得出結論：皮試陽性與過敏史還是有區別的。臨床上可以根據病情需要，皮試陽性者必要時遵醫囑在嚴密觀察下可以選擇重做青黴素皮試；如皮試強陽性者及有過敏反應表現者不得選擇重做皮試。

問題 4：阿莫西林更換批號要重做皮試嗎？

論壇上的話題：青黴素在使用過程中更換批號要重新做皮試，那麼其他類青黴素如阿莫西林克拉維酸鉀換了批號，是否還需再做皮試呢? 我們青黴素類藥物皮試都是用青黴素 G 鈉做的皮試。

查閱了相關資料：

1. 更換批號再做皮試是《基礎護理學》教科書上針對青黴素的規定。

2. 阿莫西林克拉維酸鉀說明書上規定：患者每次開始使用本品前，必須先進行青黴素皮試。

3. 《抗菌藥物臨床應用指導原則》：用青黴素類抗菌藥物前須先做青黴素皮膚試驗。

青黴素類藥物在應用前可用青黴素 G 鈉皮試液進行皮試，既然不同的藥物都可以用一種藥物進行皮試，那麼不同批號的同種藥物在更換時就沒有必要重新進行皮試了。

問題 5：皮試會不會引起過敏性休克？

有站友認為：皮試是皮內的，引起過敏性休克的概率並不高，除非你誤推靜脈。

另有站友回復：青黴素皮試陽性也有發生過敏性休克的，以前曾遇到過一例青黴素滴過的皮管碰到皮膚都會過敏的。因此，如果青黴素皮試陽性我是不敢再試的。

雖然皮試引起過敏性休克的概率不高，但並不代表沒有，因此臨床上不能忽視。提醒：

1. 過敏反應的發生與藥物劑量的大小無關。對青黴素類藥物過敏者，雖極微量也可引起休克。因此，應注意皮試本身也可能引起過敏性休克。各種給葯途徑或應用各種製劑都能引起過敏性休克，但以注射用藥的發生率最高。

2. 皮試前應準備好必要的急救藥物。皮試期間對患者應密切觀察。如發生休克，應立即進行搶救。皮試陰性者，在用藥過程中也還有可能出現過敏反應。因此，在注射藥物後，應嚴密觀察患者 20 min，無反應方可離開。遇有任何類型的過敏反應或患者主訴不適，應立即停止繼續給葯。

3. 對屬於過敏體質者（如有蕁麻疹、濕疹、支氣管哮喘等病史者）必須使用青黴素時，無論皮試和用藥，均須十分謹慎。

問題 6：青黴素類口服要不要做皮試？

抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）指出：無論採用何種給葯途徑，用青黴素類抗菌藥物前必須詳細詢問患者有無青黴素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史，並須先做青黴素皮膚試驗。對青黴素 G 或青黴素類抗菌藥物過敏者禁用本品。

青黴素類可分為：

1. 主要作用於革蘭陽性菌的青黴素，如青黴素 G、普魯卡因青黴素、苄星青黴素、青黴素 V。

2. 耐青黴素酶青黴素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。

3. 廣譜青黴素，包括：①對部分腸桿菌科細菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；②對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。

常用的口服青黴素類葯：

青黴素類藥品名稱中往往包含了「青黴素」或「西林」，可以由此簡單識別。

耐酸青黴素類：青黴素 V 鉀；耐酶青黴素類：苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、雙氯西林；廣譜青黴素類：阿莫西林、氨苄西林、侖氨西林、舒他西林等。

參考文獻

1. 李小寒，尚少梅主編. 基礎護理學（第 4 版）. 人民衛生出版社.

2. 陳新謙等主編. 新編藥物學（第 17 版）. 人民衛生出版社.

3. 昡鐡重劍. 青黴素在國外醫院為什麼不皮試？丁香園.