女人得了甲減，你知道備孕期、妊娠期和哺乳期用藥嗎？

【導讀】面色蒼白，眼瞼和頰部虛腫，表情淡漠，痴呆，全身皮膚乾燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫，毛髮脫落，手腳掌呈萎黃色，體重增加，少數病人指甲厚而脆裂。這些癥狀提示您可能甲狀腺功能減退，請閱讀三甲醫院內分泌科專業醫生的原創文章，讓秒懂甲減的治療和科學護理。

一、什麼是甲減

甲狀腺功能減退（簡稱甲減），是由於甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。按其病因分為原發性甲減，繼發性甲減及周圍性甲減三類。病因較複雜，以原發性者多見，其次為垂體性者，其他均屬少見。

二、甲減有哪些臨床表現

1、面色蒼白，眼瞼和頰部虛腫，表情淡漠，痴呆，全身皮膚乾燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫，毛髮脫落，手腳掌呈萎黃色，體重增加，少數病人指甲厚而脆裂。

2、神經精神系統：記憶力減退，智力低下，嗜睡，反應遲鈍，多慮，頭暈，頭痛，耳鳴，耳聾，眼球震顫，共濟失調，腱反射遲鈍，跟腱反射鬆弛期時間延長，重者可出現痴呆，木僵，甚至昏睡。

3、心血管系統：心動過緩，心輸出量減少，血壓低，心音低鈍，心臟擴大，可並發冠心病，但一般不發生心絞痛與心衰，有時可伴有心包積液和胸腔積液。重症者發生黏液性水腫性心肌病。

4、消化系統：厭食、腹脹、便秘。重者可出現麻痹性腸梗阻。膽囊收縮減弱而脹大，半數病人有胃酸缺乏，導致惡性貧血與缺鐵性貧血。

5、運動系統：肌肉軟弱無力、疼痛、強直，可伴有關節病變如慢性關節炎。

7、病情嚴重時，由於受寒冷、感染、手術、麻醉或鎮靜劑應用不當等應激可誘發黏液性水腫昏迷或稱「甲減危象」。表現為低體溫（T〈35℃），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降，四肢肌力鬆弛，反射減弱或消失，甚至發生昏迷，休克，心腎功能衰竭。

8、呆小病：表情獃滯，發音低啞，顏面蒼白，眶周浮腫，兩眼距增寬，鼻樑扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鴨步。

9、幼年型甲減：身材矮小，智慧低下，性發育延遲。

三、甲減患者哪些檢查異常

1、甲狀腺功能檢查

血清TT4、TT3、FT4、FT3低於正常值。

2、血清TSH值

（1）原發性甲減症：TSH明顯升高同時伴遊離T4下降。亞臨床型甲減症血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH輕度升高，血清TSH水平在TRH興奮劑試驗後，反應比正常人高。

（2）垂體性甲減症： 血清TSH水平低或正常或高於正常，對TRH興奮試驗無反應。應用TSH後，血清TT4水平升高。

（3）下丘腦性甲減症 ：血清TSH水平低或正常，對TRH興奮試驗反應良好。

（4）周圍性甲減(甲狀腺激素抵抗綜合征) ：中樞性抵抗者TSH升高，周圍組織抵抗者TSH低下，全身抵抗者TSH有不同表現。

3、X線檢查

心臟擴大，心搏減慢，心包積液、顱骨平片示蝶鞍可增大。

4、心電圖檢查

結果提示低電壓，Q-T間期延長，ST-T異常。超聲心動圖示心肌增厚，心包積液。

5、血脂、肌酸磷酸激酶活性增高，葡萄糖耐量曲線低平。

四、哪些人是甲減的高危人群

（1）有甲狀腺疾病個人史和家族史者。

（2）有甲狀腺腫、甲狀腺手術切除、131I治療史者。

（3）既往發現血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者。

（4）有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者。

對於甲減高危人群應定期監測甲功，尤其是備孕及妊娠期女性。

五、母體孕期甲減對妊娠和胎兒的影響

除了以上危害，母親孕期甲減還會影響孩子的智力。韋氏兒童智力量表測定7～9歲兒童的智商發現，124名對照組孕婦的後代智商分值107±12；48名未治療甲減孕婦的後代智商分值100；14名已治療甲減孕婦的後代智商分值111。

由此說明，妊娠婦女未診斷的甲減會對後代神經發育產生不良影響。如果對妊娠合并甲減者及時給予L-T4治療，兒童智力將不受影響。

一項2016年6月發表在Biological Psychiatry的研究顯示孕期甲減會讓胎兒出生後發生精神分裂症的風險增加

六、甲減患者如何治療

1、非備孕期

治療：L-T4為首選替代治療藥物

控制目標：使TT4、TT3、FT4、FT3、TSH恢復正常水平，至少要使得TSH恢復正常（每個醫院參考值不同）。

注意事項：治療開始後，應 6-8 周監測一次 TSH，調整 L-T4 劑量直到 TSH 穩定，此後可 4-6 個月監測一次 TSH，之後每年一次。

2、備孕期

治療：L-T4為首選替代治療藥物

控制目標：已患甲減的育齡婦女，如果TSH>4.0mIU／L，需先用L-T4將TSH調至4.0mIU／L以下後再懷孕，最好是

如果懷孕後才發現甲減，而且TSH>10mIU／L，首次L-T4。可用2．0～2．5ug／kg，2周後根據甲狀腺功能調整L-T4用量，爭取在懷孕12周內將TSH降至2．5 mIU／L以下。

注意事項：4周測定一次TSH；TSH正常後再懷孕。

3、妊娠期

治療：L-T4為首選替代治療藥物

（1）妊娠前確診甲減，調整L-T4劑量，TSH正常再懷孕。

（2）妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%～50%。

（3）妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0μg/kg/d。

依據妊娠特異的TSH正常範圍，以上治療劑量需密切監測甲功調整L-T4劑量。

控制目標：妊娠早期TSH參考範圍應該低於非妊娠人群30%～50%，目前大部分實驗室採用 TSH 值大於 4-4.5 mIU/L 為異常的標準。

治療的目標是：妊娠早期血清TSH保持在0．1-2．5 mlU／L．妊娠中期TSH保持在0．2-3．0 mIU／L，妊娠晚期TSH保持在0．3-3．0 mIU／L。

注意事項:如果調整L-T4劑量，每2～4周測定TSH，達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內）。TSH達標以後，每6～8周監測TSH、FT4和TT4。

4、哺乳期

治療：L-T4為首選替代治療藥物

控制目標：分娩後 LT4 應該減至孕前劑量，使甲功恢復維持正常水平。

注意事項：產後即可恢復到孕前用量，產後4—6周複查甲狀腺功能，調整L-T4用量。L-T4和許多其它藥物一樣，在乳汁中的含量甚微，不會使嬰兒發生甲亢或抑制TSH分泌，所以用L-T4治療的產婦可以正常哺乳。

七、什麼時候服用L-T4最合適

AACE和ATA於2012年建議：早餐前30～60 min或晚餐後4 h、睡前服用L-T4。

2011年我國對大多數原發性甲減患者均建議在晚飯後4 h以上、睡前服用L-T4。初步體會是：

（1）晚間睡前服用L-T4和早晨空腹服用L-T4同樣有效；

（2）晚間睡前服用L-T4，可以避免早晨或白天服用的一些藥物、保健品或食物對L-T4吸收的影響和給患者帶來的不便；

（3）一些早晨服用L-T4但TSH還高於參考範圍上限的患者，不增加L-T4藥量，只將服用L-T4的時間改為晚間睡前，1～2個月後複查，TSH可降至參考範圍以內；

（4）晚間睡前服用L-T4特別適用於甲減合并消化系統疾病、骨質疏鬆、缺鐵性貧血、服用多種維生素的中老年患者以及需要服用其它影響L-T4吸收的藥物的患者。

總之，對於那些晚睡前服用L-T4有困難的患者，例如晚餐不能定時、夜班工作等，仍建議在早餐前60min服用L-T4，需注意與服用那些影響L-T4吸收的藥物、保健品或食物隔開必要的時間。

八、甲減患者飲食上要注意什麼

飲食以多維生素、高蛋白、高熱量為主。不宜過食生冷食物。

1、補充適量碘

國內一般採用每2～10千克鹽加1克碘化鉀的濃度用以防治甲狀腺腫大，使發病率明顯下降，適用於地方性甲狀腺腫流行區。

2、供給足量蛋白質

甲減時小腸粘膜更新速度減慢，消化液分泌腺體受影響，酶活力下降，一般白蛋白下降，故應補充必需氨基酸，供給足量蛋白質，改善病情。

3、限制脂肪和富含膽固醇的飲食

甲減病人往往有高脂血症，這在原發性甲減更明顯，故應限制脂肪飲食。每日脂肪供給佔總熱量20%左右，並限制富含膽固醇的飲食。

4、糾正貧血，供給豐富維生素

有貧血者應補充富含鐵質的飲食、補充維生素B12，如動物肝臟，必要時還要供給葉酸、肝製劑等。

九、公眾號粉絲答疑

粉絲01：甲減能治好嗎？是不是需要一輩子吃藥？

Dr_leven：不同病因的甲減，預後不同。如原發性甲減或甲亢甲癌術後甲減，需一輩子服用優甲樂或雷替斯替代治療；若是亞臨床甲減或橋本甲減（非永久性），預後可根據具體情況停葯。

粉絲02：吃優甲樂有什麼副作用啊？

Dr_leven：此葯如果按醫囑服藥並監測臨床和實驗室指標，一般不會出現不良反應。如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥，特別是由於治療開始時劑量增加過快，可能出現下列甲狀腺功能亢進的臨床癥狀，包括：心動過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發熱、嘔吐、月經紊亂、假腦瘤（頭部受壓感及眼脹）、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。對部分超敏患者，可能會出現過敏反應。

參考文獻：

[1] 中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會圍產醫學分會．妊娠和產後甲狀腺疾病診治指南 [J ]. 中華內分泌代謝雜誌,2012, 28: 354-371．

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作者：Dr_leven， 畢業於大連醫科大學，內分泌碩士

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