胎兒娩出後超過 15 min，應手動剝離胎盤

第三產程又稱胎盤娩出期，指從胎兒娩出至胎盤娩出的一段時間。初產婦與經產婦相同，約需 5~15 分鐘，一般不超過 30 分鐘。《中華婦產科學》中提到，胎兒娩出後一小時胎盤仍未娩出應視為異常。

異常是這麼定義嗎？

首先，我們來看一組數據。

據世界衛生組織統計，產婦出血是全世界孕產婦死亡的主要直接原因，佔到了總孕產婦死亡的 27%，而這其中，產後出血佔到了所有產婦出血的 2/3。

縮短第三產程可以降低產後出血發生率

目前，世界上許多組織建議在第三產程積極採取措施來減少失血量，從而降低產後出血的發病率及死亡率，這些積極的措施主要包括：胎兒娩出後 1 分鐘內給予子宮收縮劑（通常是催產素）；反向牽引臍帶直到胎盤娩出，隨後進行子宮按摩。

許多研究證實，這些措施能顯著縮短第三產程，並且降低產後出血的發病率。即使有這樣的措施，仍不能放鬆警惕，因為在醫療資源豐富的國家，嚴重產後出血的發病率仍高達 1% 左右，占產婦死亡的大多數。

因此，許多研究人員轉向了風險評估，去分析能夠預測產後出血的相關危險因素，比如第三產程延長、先兆子癇、會陰側切、曾有產後出血病史、多胎妊娠、初產婦、曾有胎盤滯留病史、絨毛膜羊膜炎、第一/二產程延長等。但不幸的是，這些危險因素大多無法被避免。

何時手動剝除滯留的胎盤？

這些危險因素當中，第三產程延長是嚴重產後出血最重要的一個危險因素，並且是可以干預的。手動剝離胎盤能縮短第三產程，但應當何時手動剝除滯留的胎盤？目前尚無定論。比如在英國、西班牙等國建議以 30 min 為節點，而世界衛生組織則建議以 60 min 為節點。

有研究顯示，正常情況下，第三產程耗時很短，50% 的胎盤都會在 5 min 內自行娩出，90% 的胎盤會在 15 min 內娩出，WHO 研究顯示第三產程的平均用時為 8.3 min。是否應該 30 min 之內手動剝離胎盤來降低產後出血的風險呢？

為了更好地指導手動剝離胎盤的時機，來自美國的 Cummings 教授進行了相關文獻的搜索及統計，相關結果發表在近期的 The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 上。

一項回顧性隊列研究顯示，10 min 胎盤不娩出就會增加產後出血的風險，20 min 不娩出風險會加倍。有研究指出應在 18 min 內結束第三產程來預防產後出血。有隨機對照實驗指出合適的時間應為 10~15 min。

綜合以上研究，Cummings 教授等人認為等待胎盤自發剝離30~60 分鐘是基於之前的研究結果，目前看來是並不合理的。目前也許應該採取更積極的方法來手動剝離胎盤、縮短第三產程。因此建議，如果胎盤在胎兒娩出後 15 min 內沒有自發剝離，那麼醫生就要考慮手動剝離胎盤，同時採取其他積極措施加快第三產程。

有人認為手動剝離胎盤會導致感染和子宮內膜炎，但現有證據表明適當的使用抗菌藥物並不增加感染率。

編輯：高瑞秋