季加孚在柳葉刀、科學雜誌刊文：高危人群早期篩查或為關鍵

「竇潔?高危人群早期篩查或為關鍵,[489].醫師報,2017-2-16(23)」

（攝影 湯彥俊 ）

背景資料

過去幾十年，儘管胃癌的發病率和死亡率持續下降，但其是全球第五大常見的惡性腫瘤，死亡率高居第三。2012年，全球約有100萬新發病例和72.3 萬例死亡病例，其中近一半發生在中國。

據全國調查，2015年中國新增胃癌病例數為67.9萬例，死亡49.8萬例，成為繼肺癌後第二大癌症死亡原因。超過80%的胃癌患者在診斷時就已經處於進展期，導致其5年生存率很低。

近期，北京大學腫瘤醫院院長季加孚教授在《柳葉刀》雜誌發表一篇《中國早期胃癌篩查的挑戰》，文章指出，隨著胃癌病例的大幅增長，中國必須採取有效措施，來應對這類常見疾病，以避免落後於其他國家（Lancet.2016年11月26日在線版）。無獨有偶，2017年1月，《科學》刊發了中國精準醫學增刊中，季加孚教授發表《中國迫切需要實施胃癌的精準治療》一文，介紹了胃癌的解剖學、組織學和分子分型，與胃癌精準治療現狀。

呼籲鋇餐造影與內鏡檢查納入醫保

季加孚教授在《柳葉刀》雜誌發文指出，2015年中國約有498 000人死於胃癌，平均每天就有近1364例患者死亡。我國胃癌發病率、死亡率形式嚴峻，由於人口老齡化、環境污染（例如空氣污染）和生活方式（如慢性感染、吸煙、飲酒、缺乏運動和高熱量飲食），我國的癌症死亡率下降緩慢。

其他東亞地區如日本、韓國，胃癌同樣是高發疾病。然而，這些國家的政府能夠很好地資助鋇餐造影或內鏡胃癌早期篩查項目。因此，2009年日本和韓國早期胃癌的發現率已升至50%，患者的5年生存率也較高，分別為64.6%和71.5%。

現在中國政府應該加大財政投入，將鋇餐造影或內鏡檢查納入醫保。為促進中國民眾的健康水平，政府已啟動3種不同的社會健康保險項目。在2013年，政府為社會健康項目投入157.6億美元。然而，無論是保險制度，還是社會健康項目，均未覆蓋成人常規體檢中鋇餐造影或是內鏡篩查的費用。

中國40歲以上成年人患胃癌的風險顯著提高，這使得高危人群的早期篩查尤為重要。然而，中國40歲以上人群占人群總數的45.2%，早期篩查將為中國政府帶來巨大的財政負擔。幽門螺桿菌（I類致癌物）已被證實與胃癌的發生密切相關，40歲以上人群可通過檢查幽門螺桿菌感染實行進一步分類。財政資源更精準地針對高危人群（如幽門螺桿菌陽性人群）進行鋇餐造影或內鏡篩查。

此外，公眾教育也是提高早期胃癌發現率的關鍵因素。中國人傳統上諱疾忌醫，因此即使沒有太多經濟負擔，讓他們在常規體檢中接受內鏡篩查也需要展開一些教育活動。而且許多人對於侵入性內鏡操作帶來的身體不適有所顧慮。為了減輕公眾對內鏡檢查的恐懼，應著重宣傳其早期發現胃癌的有效性，並盡量緩解檢查操作引起的不適感。

胃癌的新分子分型推動個體化診療

季加孚教授在《科學》中介紹了胃癌的三種亞型，分型基於解剖學和組織學。其分別為腸型（分化良好，佔總胃癌患者的74％），瀰漫型（未分化，佔16％）和其他（佔10％）。其中，腸型預後更好。然而，單獨的組織學分類不能為選擇最佳化療方案提供足夠的指導。

隨著腫瘤遺傳學和基因組測序技術的進步，多項研究表明，胃癌的分型用於個體化治療顯示出極大潛力。2014年，癌症基因組圖譜（TCGA）項目對原發性胃腺癌的遺傳、表觀遺傳、蛋白質組學和組織學特徵的綜合分析，引入了新的胃癌分子分型（表1），該分子分型更有利於個體化治療。

中國胃癌精準治療的現狀

季加孚教授在《科學》中指出，2015年3月，中國科技部啟動全國精準醫療保健計劃，預計在未來15年（2016-2030年）投資9.2億美元。短期目標是在最初5年（2016-2020年）將精準醫學的概念納入複雜疾病（如癌症、代謝疾病和心腦血管疾病）的標準治療。

項目的最終目標是提高疾病診斷水平、發現更好的靶向治療，以更好地實施公共衛生管理。目前，有20家頂級公立癌症醫院和第三方醫學實驗室被選為試點中心，通過高通量測序鑒定新的生物標誌物，提供更準確的診斷和指導後續治療。這項大規模人群研究將是開發新治療策略的重要數據。

目前，在東亞地區，新輔助化療和術後化療被認為是晚期胃癌D2亞組淋巴結清掃術後的標準療法，一些檢測結果用於預測化療的敏感性、毒性和預後。為進一步規範治療，2015年下半年成立的中國精準醫學臨床研究與應用聯盟，致力於臨床藥物基因組學的研究。

此外，《中國精準藥物手冊》將於近期發布，其中收錄了遺傳藥理學和基因組藥理學資料庫（Pharm-GKB）中列出的110種藥物類型，詳細說明了臨床基因檢測的標準，其中包括胃癌的檢測流程。

中國胃癌患者中，13％~16％會發生HER2基因擴增和蛋白質過表達，尤以腸型發生率較高。

新一代基因測序技術已廣泛應用於醫院，以便腫瘤分型和指導靶向治療。基因面板通過排列幾個到數百個基因，可用於分析循環腫瘤DNA（ctDNA），快速冷凍組織、福爾馬林固定或石蠟包埋的樣品。因此，晚期或轉移性胃癌患者的組織可用於診斷和尋找藥物靶點。ctDNA的分離和測試可作為術前評估和實時監測預後的有效方法。

大多數胃癌與病原體感染有關，尤其是幽門螺桿菌。此外，根據TCGA的分子分型，9％的患者是EB病毒（EBV）陽性，其中22％具有微衛星不穩定性。因此，約1/3患者可利用T細胞免疫作為靶標表達抗原。

中國面臨精準醫學的挑戰

季加孚教授表示，我國實施癌症的精準醫療得到醫生的廣泛認同，這可以為患者提供更好的醫療服務。臨床醫生需要共同努力，將精準醫學轉化到臨床。達成這一目標需要高質量的組織樣本、更高要求的生物信息學分析能力和對複雜組學數據的臨床解讀。

由於胃癌的異質性和缺乏靶向治療，需要設計更多創新的臨床試驗來探索每一類腫瘤分子分型的治療方案。例如美國國家癌症研究所的治療選擇分子分析（NCI-MATCH）精準醫學臨床試驗。

季加孚教授呼籲，醫生和研究人員應傾力合作，推動精準醫學的臨床應用，從而為中國胃癌患者帶來更好的臨床獲益。

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編輯、排版：《醫師報》張璐

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