在公立醫院的屋檐下，醫生拿陽光高薪水可能嗎？

昨天看到，群友們在討論醫生該掙多少錢的問題。有人說，醫生被私立老闆忽悠去了，第一年好好的、結果第二年啥都沒兌現。有人說，醫生現在靠飛刀手術的收入，就能高得超出乎你的想像。還有人說，可憐的兒科醫生月收入只有 4、5千塊。

前不久，人社部剛剛發了公立醫院薪酬改革文件，大致的方向已定。從今年開始乃至未來幾年，醫生群體們真的應該好好關心一下怎麼發工資的問題了，甚至應該好好關心一下未來職業規劃。為什麼這麼說？我們看看現在這些地區公立醫院薪酬的存量改革就知道了。

改變一：北京知名專家不再按件計酬

2015年，東北妹子對黃牛的一聲怒吼後，北京大型公立醫院創造了「知名團隊、內部分級診療」的模式。截止2016年12月，天壇醫院、宣武醫院、同仁醫院、安貞醫院、世紀壇醫院、朝陽醫院、兒童醫院、婦產醫院、安定醫院9家醫院的36個知名專家團隊開展了院內層級診療工作模式。

在此模式裡面，最關鍵的是薪酬方式發生了改變。知名專家不再採用單純按工作量提成的方式進行績效獎金兌現，而是以「疑難疾病診治率、團隊轉診落實情況、團隊作用發揮情況、人才培養和梯隊建設情況」等作為團隊績效考核依據，保證與門診相關的績效獎勵不低於上一年度同期水平。

例如，北京同仁醫院在試點初期，對知名專家實際收入不足的部分由醫院給予補償，保證知名專家門診收入水平不低於上年。

改變二：陝西寶雞突破既有的績效工資

根據國家衛計委近日的簡報消息，寶雞市公立醫院薪酬改革的做法是，「實行崗位加績效工資制，把政策工資檔案化，將政策性工資中的基本工資部分予以保留，其餘工資部分按崗位核定績效，個人收入分配重實績、重貢獻，並向優秀人才、關鍵崗位和高風險崗位傾斜，突出一崗一薪、異崗異酬，適應行業特點的人事薪酬制度逐步建立。」

上述提到的政策性工資，一般指對事業單位人員發放的工資。一位管理者告訴我，這些薪酬包括：

第一，基本工資。基本工資包括：（1）崗位工資，這是根據職稱、工作年限而制定的薪酬標準。舉個例子，甲乙兩個人的職稱相同，工作年資不同，那麼崗位工資就不同。（2）薪級工資，一般和工作的表現和年資有關係。

第二，績效工資，過去人社部對公立醫院的績效工資按總量制定，不會涉及到崗位和科室，參照社會平均工資制定。一位從事管理研究的朋友表示，這部分總額是不能突破的。

第三，津貼。這部分津貼包括艱苦邊遠地區津貼，特殊崗位津貼補貼。

寶雞市的做法只保留了崗位工資和薪資工資，打破了過去人社部制定的績效工資。一般來說，公立醫院的崗位分為「醫、護、技、葯、管」五個崗位。

該市公立醫院的績效工資全部按照崗位，根據工作量、服務質量、行為規範、技術能力、醫德醫風和患者滿意度等指標進行考核，考核結果與崗位聘用、職稱晉陞、崗位薪酬掛鉤。

實施後的結果怎麼樣呢？根據國家衛計委的消息，寶雞市6所市屬公立醫院醫務人員年人均收入由2012年的48,516元增至2015年的71,629元，比社會平均工資高出99%。學科帶頭人年人均收入由2012年的73,510元增至2015年的100,900元，比社會平均工資高出222%。

讀者們可以注意到，年薪10萬元對北上廣等一線城市並不算什麼。薪酬改革後，這些大城市依然是吸引醫生工作最好的地方。

改變三：尤溪縣人民醫院實行醫生年薪和工分制

三明改革以醫生年薪制著稱。以三明市尤溪縣醫院為例，院長和醫生都按照年薪制發放工資。

根據國家衛計委《在2015年深化醫藥衛生體制改革工作電視電話會議上的發言》，該醫院年度工資總額核定根據當年醫務性收入（此項收入中，不含藥品、耗材、檢查化驗收入）、市級院長考核分、工資係數、調整係數乘積進行核定。向臨床一線傾斜，按醫生、護理和行政後勤管理團隊5:4:1的比例實行內部分配。

最初，該醫院對醫生和後勤人員的激勵方式是不一樣的，對醫生實行年薪制，對護理和行政後勤管理人員實行績效薪酬。

根據醫生職稱水平，尤溪縣人民醫院把醫生的年薪劃分為4個級別8個檔次，主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師最高年薪分別為25萬元、20萬元、15萬元、10萬元。醫生要通過所在科室或專業組的工作量和工作質量雙重考核，才能獲得目標年薪。

績效考核則分為兩個部分，一是「工作量百分制考核」，主要包括醫務性收入、出院人數、門診人次數、醫療風險係數、科室成本結餘、工作飽和率等，採取年終考核，分值用於確定各科室或專業組的檔級年薪；二是「工作質量百分制考核」，主要包括醫療質量、醫療費用控制、醫德醫風等，採取每月考核，分值在當月預發年薪中運用。

根據國家衛計委網站的消息，三明年薪制改革使醫務人員特別是醫生待遇明顯提高。2014年，醫院主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師平均年薪比改革前的2011年分別提高90.4%、92.7%、93.3%、88.3%。全院醫生平均年薪11.5萬元，是全縣職工崗位平均工資的2.5倍。

2015年，尤溪縣人民醫院在職、在崗的護理、藥劑、行政後勤人員，全部納入目標年薪管理，並通過工分制考核計算來實現。

至此，醫生的目標年薪由基礎年薪和績效年薪兩部分構成。基礎年薪佔總薪酬的30%，通過定性工分兌現；績效年薪佔70%，通過工作量、工作質量工分兌現；另外還專門設立了獎懲工分，根據醫院管理需要，制定具體實施辦法對科室（個人）獎勵或扣罰一定工分。所有職工人事檔案工資只用來測算「五險一金」和退休後工資。

對比發現，根據2016年國家衛計委的信息，尤溪縣人民醫院工資總額的影響因子中增加了保留基數工資。所以，該醫院工資總額的計算方式是：

全院工資總額=保留基數工資+當年醫務性收入（不含藥品、耗材、檢查化驗收入）×醫院工資係數（市級核定）×當年度院長考核得分×調節係數（1.25倍）。

總額敲定後，醫院按照不同團隊劃分年薪總額。原則上，醫生（技師）團隊佔50%左右，其中醫技團隊佔9.5%，退休返聘醫生等其他團隊佔10%。護理、藥劑團隊佔40%左右，其中護理團隊佔36%，藥劑團隊佔4%，行政後勤團隊佔10%左右。

那麼，什麼是工分制呢？尤溪縣人民醫院的總工分數與核定的全院工資總額一致，也就是說：一個工分相當於一塊錢。以某醫生為例，其總工分由基礎工分和績效工分構成，基礎工分佔30%，績效工分佔70%。

其中，基礎工分由職稱、工齡、職務等要素構成，職稱在其中的影響比較關鍵，同級別職稱在臨床、醫技、護理、藥劑、後勤的工分比例不同。每一部分的演算法，在這裡就不詳細說明了。

績效工分則是以不同職業團隊的工作量和工作質量來計算分值，分團隊考核。醫生團隊，分別考慮門診和出院人次。門診工分依據各級醫師門診人次數，其中口腔科、五官科、康復科、皮膚科等特殊科室按門診小手術、小治療、搶救等診療項目，運用以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）計算工分值。出院工分運用疾病診斷相關組（DRGs）進行計算。值得注意的是，RBRVS是國際通行的計算方式，包括保險公司的CPT-CODE等計算方式，都是按照RBRVS計算醫生的勞動價值。

工作質量方面，以科室為單位，全院設11個考核小組，將每月的考核得分直接在當月預發年薪中應用。醫生、技師團隊按照醫療質量、葯佔比、醫德醫風等9大類41項指標進行考核，其中控費指標佔25分。

改變四：上海把手術難度納入考核體系

上海申康醫院發展中心的做法是，「雙控雙降」，實行工資總額預算管理和內部績效與分配製度改革。 這樣的做法到現在為止已經實施了5年。

「雙控」是指控制醫療收入增長率，重點控制均次費用增幅；控制醫療成本增長率，重點控制工資總額增幅。「雙降」是指通過預算管理，引導醫院合理使用藥品及衛生耗材，降低藥品收入和衛生材料收入增長率。

醫院工資總額方面，上海根據病人滿意度、醫療服務量、醫療服務質量、成本控制、資產運營效率和科研產出等因素，合理核定各醫院工資總額預算增長幅度。

上海市屬公立醫院績效考核體系和分配體系的影響因子包括：患者滿意度、崗位工作量、工作難易度、服務質量、醫療費用控制、成本控制、醫德醫風、臨床科研產出和教學質量，實行醫務人員收入分配以績效為基礎、以考核為依據，與經濟收入指標徹底脫鉤。

同時，上海市屬醫院選擇發病率高、費用比重大、診斷明確、治療或處置方式較為一致的病種，開展了病種績效分析，每季度向所有三級醫院公布病種績效情況。開展分析的33個病種涵蓋13個臨床專科、佔住院業務量的18%、佔住院醫療費用的31%；公布的績效指標包括病例數、費用、費用結構和平均住院日等。

目前，上海已有2/3的醫院將病種難度和手術難度考核納入醫院內部績效考核，作為科主任考核、醫療質量考核的重要指標。

醫生在市場上獲得陽光收入是大勢所趨

總結一下，目前公立醫院的薪酬改革方式最重點的任務是：突破人社部既有的績效工資體系，讓醫院內部有相對自主的分配權。

這些改革核心的原理是，根據不同崗位制定不同的方式，屬於內部調整的存量改革。但這種存量改革只是解決了內部分配蛋糕的問題，並沒有解決醫療行業到底應該有多少工資的問題、缺乏有效的市場參照，而且也沒有擺脫職稱、年資對薪酬的影響。

其次，公立醫院薪酬改革直接受到醫療服務價格改革的影響。特別是在尤溪縣人民醫院的案例中可以看到，如果價格調整不到位，醫務性收入受到影響，用於整體分配的收入依然杯水車薪。

最後，公立醫院薪酬改革無法做到一刀切。這是因為城市之間的醫療需求、經濟發展水平相差太大了。

我們可以看到上海、北京等地的薪酬調整是為了實現某種目標，比如北京是為了分級診療，而上海是為了提高醫院處理疑難病的能力。

但這種薪水調整的方式對醫生來說也許要打個問號，據有關人士透露，北上廣深一線城市大醫生、大主任現有的收入可達到年收入百萬，私立醫院主治醫生年收入30～50萬。

在國家對公立醫院的管控越來越緊、兩票制等多種因素共同作用下，醫生收入的灰色空間日漸縮小，而用於分配蛋糕就那麼大，體制內薪酬的大幅度提升顯然不切實際。

未來，醫生獲得陽光高收入更好的姿態是練好技術本領和溝通本領，通過市場實現價值。不過，目前的市場也是野蠻市場，各行各業都存在類似的問題，特別是當醫生合夥創業或者當高管的時候，更需要在法律等問題上補足知識。