劉渡舟：對《傷寒論》一書的深刻總結

對《傷寒論》一書幾個問題的探討

《傷寒論》是一部什麼書

《傷寒論》為後漢人張仲景著。它是同疾病作鬥爭的產物，反映了我國醫學在後漢時期的光輝成就。《傷寒論》原名叫《傷寒雜病論》，因當時被兵火破壞，已殘缺不全。後經晉人王叔和整理，到宋朝「至平」中，校正醫書時，先將《傷寒論》十卷頒行於世。從此一書分為二書，一名《傷寒論》，一名《金匱要略》。

《傷寒論》問世以來，深受廣大醫家推崇，為辨證論治的理論體系，提供了極其寶貴的經驗。由於《傷寒論》在醫學上的科學成就，被奉為中醫學必讀之書。但是，對此書還存在一些認識上的問題。如有人把《傷寒論》當做治外感的專書，還說：「外感學仲景，內傷法東垣」，我認為《傷寒論》不是專治外感，而是一部辨證論治的書。為了說明這個問題起見，從以下幾點進行敘述。

張仲景在原序中，很自負地說：「雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源」，從這兩句話，可以體會張仲景著書目的在於廣治諸病，並不只治一個外感病。方有執能體會書中的精神，他在《傷寒論條辨》寫道「論也者，仲景自道也，蓋謂憤傷寒之不明，戚宗族之非命，論病以辨明傷寒，非謂傷寒之一病也。」方氏把「論病」髙於傷寒之上，則與「原序」的精神互相契合，認識了《傷寒論》是辨證論治的書，不落於專治外感的偏見，無疑是正確的。

或有人問：如果傷寒同雜病未分前的《傷寒雜病論》，說是辨證論治的書，還可令人接受。如今兩書已分，只剩下《傷寒論》了，還強調它有「雜病」的辨證論治內容，這樣說是很難理解的。對這個問題，我想從以下幾個方面來解答。首先從六經分證來說，《傷寒論》的六經分證是廣義的，包括雜病在內。試看六經分證的提綱，只提「太陽之為病」……「厥陰之為病」，其中並不提「傷寒」二字，這就看出，六經分證是廣義的，包括了雜病。舉例來說：屬於雜病範圍的宿食和中寒的吐瀉，在《傷寒論》的陽明、太陽兩經中，無法可以分出它只是外感而不是雜病。所以，傷寒一過了太陽經，其中就包括了雜病的內容，這也是臨證的事實。換言之，即使是外感，其中也難免有雜病。

為什麼這樣來說，如以正虛感寒為例，論中有「傷寒尺脈遲……」，「傷寒心動悸……」，或太陽病反見少陰沉脈等等。這時，外感之邪與正氣之虛比較，而正虛是主要的矛盾方面，治療的原則應先扶正固本為主，對外感來看則亦退居於第二位，非是當務之急。那麼，扶正固本治正氣之虛，其辨證已介於雜病之間，所以，只講外感，不講雜病是不現實的。何況，外感發病，多有夾雜，如夾飲、夾食、瘀血、寒熱等問題，如論中的「傷寒表不解，心下有水氣」的「寒飲」；「傷寒胸中有熱，胃中有邪氣」的「上熱而中寒」；「大下後，六、七日不大便，煩不解，腹滿痛」的「宿食」均可以反映出來，《金匱要略》雖然分出以後，雜病的內容，固未嘗少。若是《傷寒論》沒有雜病的內容，反是不符合發病的客觀規律，而《傷寒論》也不成其為一部辨證論治的巨著。再從《醫宗金鑒》提出的「氣同病異」的理論分析，主要是在「內因」的根據上找原因。要看到男女不同性，老幼不同氣，臟腑有厚薄之分，體質有強弱之別。既要做具體分析，那就不能只講「傷寒」而不及於雜病。

很多的醫家認為：凡《傷寒論》的條文，不冠傷咨之名，系指雜病而言。如論中的「病如桂枝證」，「病脅下素有痞」，「病常自汗出」……，本來皆與外感無關，以達成外感與雜病相提並論之美，所以書名叫《傷寒雜病論》。《金匱要略》另自成書以後，對傷寒中講雜病並未失其原義。「壞證」在《傷寒論》中大約佔了三分之一的篇幅。張仲景借「誤治」的機轉，在寫《傷寒論》的同時又寫雜病。借汗、吐、下的變化，過渡到雜病方面，而辨雜病，它是把外感與雜病交織在一起而融會貫通。試看，論中的六十三條至七十條的內容，顯然是辨五臟雜病與治法的。

綜上所述，可以看出《傷寒論》的內容，是通過外感與雜病的具體事實，來反映它的辮證論治的方法，這樣，就不能認為傷寒論是治傷寒的專書，或者是治外感的專著，而應當是辨證論治的書。

六經的概念

《傷寒論》的辨證論治的物質基礎是「六經」。六經，就是太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰。對六經同樣也有認識方面的問題，如把六經當做六種證候的概括，不承認它是賍腑經絡的體現。有一個日本人叫喜多村的，在所著的《傷寒疏義》的序文里說：「本經無六經字面，所謂三陰三陽，不過假以標表裡寒熱虛實之義，固非臟腑經絡相配之謂也。」這種觀點不但在日本，在我國持這種觀點的也不乏其人。

我認為，如果「六經」不代表臟腑經絡的生理病理，而只是毫不相關的名稱，那就大有問題了。讀《傷寒論》必先觀其序，然後方知著者用意所在。原序明明白白指出：「經絡府俞，陰陽會通」，這就看出六經不可能不與臟腑陰陽相關。如果它同臟齙經絡絲毫無關，只是六經症候群，那麼反映疾病所產生的病理變化究竟在什麼地方？可以說，沒有臟腑經絡的病理變化，決不可能孤立地出現六類症候群。所以，六經概括了手足十二經，內屬於臟腑，也是不容你疑的事實。

六經分證的方法，在當時是臨床醫學一個突破，它解決了臨床方面帶有關鍵性的幾個問題：（1)解決了「病位」所在。如太陽經主表病，陽明經主里病，少陽經主半表半里病。三陽經反映六腑的病變，三陰經反映了五髒的病變。（2)解決了病的寒熱屬性。如三陽經病多見熱證，三陰經病多見寒證。（3)解決了邪正的虛實關係。如三陽經病，邪雖盛而正氣不虛，三陰經病，陰邪盛而陽氣已衰。（4)解決了病性的陰陽。如三陽病，以發熱為主，是病發於陽而為陽證：三陰經病，以惡寒為主(不發熱），是病發於陰而為陰證。

以上，六經分證，解決了表裡、寒熱、虛實、陰陽八類證候綱領，起到「八綱」辨證的先驅，在臨床上，確有綱舉目張，執簡馭繁的作用。

六經臟腑表裡關係

六經分陰陽，陰陽有表裡，以成陰陽會通，互相聯繫的作用。例如六經中的太陽與少陰為表裡，而示腎與膀胱相聯繫。如太陽為病，表受邪，則太陽之氣向外抵抗，由於太陽與少陰為表裡，若少陰里陽已虛，則太陽之邪，飛渡少陰者，亦恆見之。論中的「病發熱頭痛，脈反沉，身疼痛」的少陰傷寒證；或者是正氣恢復，拒邪外出，如論中的「少陰病，八、九曰，一身手足盡熱者，（以熱在膀胱必便血）」的熱迫膀胱證，皆可反映臟腑表裡出入的相互關係，這對疾病的預防和治療都有指導意義。

附醫案一：唐叟，年逾古稀，冬月患感，頭痛發熱，鼻流清涕。自服羚翹解毒丸，前後共服六丸，自覺精祌甚疲，而且手足發涼。其子懇余診，切脈未久，進即側頭欲睡，提其手，果涼而不溫，切其脈不浮而反沉，視其舌則淡嫩而白。余曰：此少陰傷寒，背陽已虛，如再進涼葯，恐生叵測，法當急溫，以回腎陽予四逆湯，服一劑而神轉旺，再劑手足轉溫而愈。

六經的傳變原則

六經為病，或由表傳里，由陽入陰；或由里出表，由陰出陽，都可叫「傳經」。六經的傳變，從原則上講，主要有三個方面：（1)有關正氣的盛衰：正氣充足，抗邪有力則不傳，正氣虛衰，抗邪無力則傳經。若正氣恢復，有拒邪外出之力，則可由陰轉陽，或「戰汗」作解。(2)有關邪氣的強弱：感邪勢盛，所向披靡而內傳。若邪氣不盛，或日久而衰則不傳經；或已內傳的，可轉為外出之機。（3)有關治療：治療及時，護理得法，可杜絕內傳之機；反之，邪氣無制而得逞，正氣抗邪而無助，勢必導至向內傳變。

以上這三個原則，其中以正氣的盛、衰為決定傳與不傳的關鍵。由此可見，不能按六經的排列順序，機械地計算某日傳某經。論中有：「傷寒一日，太陽受之。脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。」證明了辨證是否傳經應以脈證為根據。

六氣對辯證的意義

祖國醫學不但認為自然界里有六氣，而人體之中亦有六氣。六氣的存在是以六經為基礎的。如太陽經的寒水之氣，陽明經的燥金之氣等等。六經若被邪傷時，則反映其所主之氣而為病。以太陽經為例，在發病中出現的寒水之證較為突出，如真武湯證，苓桂術甘湯證，苓桂棗甘湯證。為什麼太陽病而有寒水之證？這與太陽主寒水之氣有關。因為太陽受邪之後，氣不能化津，陽不能制水，水氣便會猖獗，因而出現水證。其它五經，以其氣而類推。

六經六氣，反映病證，這一理論，對辨證論治是有意義的。因為它可以解釋每經的發病特性，做到心中有數。另一方面，可以解釋六經對六氣的生理和病理的變化而辨證論治。

主、兼和變的臨床意義

《傷寒論》的六經證候，有「主證」、「兼證」和「變證」之不同。如以桂枝湯證為例，其主證是頭痛、發熱、汗出、惡風、脈浮緩。兼證則有或喘，或項背強几几等。主證是辨病之常，兼證是辨病之變，對兼證的加減治法，頗耐人尋味，而開拓治療思路。

至於「變證」就是誤治後的「壞證」。前已說明，它包括相當一部分的「雜病」，其所涉及的範圍較廣，是《傷寒論》—個重要的組成部分。

以上所介紹的三類證候，它和孤立的癥狀有所不同，它有內在的聯繫，反映了客觀規律，有其辨證的特徵。所以，依據證候去辨證，則事半功倍。並且證候記的熟，則反映的快，治療效率就要提髙。為了說明問題起見，附下列三個病例證實：

附醫案二：明朝的李念莪，治一個六、七天不大便，而又頭痛、身熱的患者，切其脈則浮，問其小便色清而不黃。李辨為太陽表邪不解，治用桂枝湯發汗。一醫不解問曰：為什麼六、七天不大便，你還用桂枝湯發汗？李曰：「《傷寒論》說：『傷寒不大便六、七曰，頭痛有熱，其小便清長，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗，宜桂枝湯。』今病雖不大便，而脈浮尿清，故病不在陽明仍在太陽也。用之果愈。」（《醫宗必讀》)

附醫案三：陳慎吾老大夫，生前治一女孩，五、六日發熱不退，服藥無效。陳老診脈時，患兒矢氣甚臭，乃問其母，大便已數日未解。陳老曰：《傷寒論》云：「轉失氣者，此有燥屎也。」況脈滑，舌紅皆應之，乃投承氣湯，大便瀉下而愈。

附醫案四：李XX,女，38歲。長期嘔吐，兼見低燒，服藥已百餘劑不效。舌苔白滑，時有進修醫生陳君在側，問曰：此何證也？余曰：「嘔而發熱者，小柴胡湯主之」，果服三劑而吐止燒退。

從以上三例體會，可見證候對辨證是很重要的，掌握了證候，繼承古人的經驗，臨證時則少走彎路。

《傷寒論》治療法則

《傷寒論》有治療的方法和指導治療的原則，這是《傷寒論》科學成就的一個重要方面。辨證的目的在於治療，用什麼方法去治療，用什麼觀點去指導治療，確是臨床的一個重要課題。《傷寒論》在治則上確立兩個前題，一個叫「陰陽自和」，一個叫「保胃氣，存津液」。「陰陽自和」是說治病的最終目的，不是別的，而是促使其陰陽自和而愈。

因為，致病因素雖有千頭萬緒，總結起來，皆因陰陽不和而成，所以，古人有「治病必求於本，本於陰陽」之說，在治療時，從陰陽的大前提入手，則不失其戰略上的價值。可能有人問：《傷寒論》的陰陽自和，泛指誤治以後的待期自愈機轉，如今又說它是治療的前提，恐非《傷寒論》的原意吧。我認為，自愈的「陰陽自和」與治療達到的「陰陽自和」理本無二，都是為了陰陽自和而已。但是古人認為陰陽本身可以自和的，其實是陰陽在鬥爭中始能得和，「斗」是絕對的，「和」是相對的，沒有「斗」的前提，就沒有「和」的結果。從臨床治療，用手段或糾陰陽之偏，或促進自和條件，才能使消極變為積極，變被動為主動。論中的「急下存陰」、「急溫存陽」等法，無非是補不足，損有餘，達到陰陽自和的目的。

「保胃氣，存津液」這句話，是清人陳修園從《傷寒論》中總結出來的。它的精神是：治病時要把人、病、治三方面的關係擺正，其中「人」是主要的。治療服藥，無非為的是「人」，因此，治病就不要傷人，提出「保胃氣，存津液」的理論。因為正氣不傷，則能抗邪御病，而立於不敗之地。要沒有這個原則，很可能先傷了正氣，則抗邪之力下降，導致邪氣的滋長，使治療處於被動的地位，至於其它原則從略。

附醫案五：張某，男，35歲。患溫病經治療2月，它證皆除，惟遺有「呃」發作不止，飲食俱廢，諸醫束手。不得已，經人介紹新民縣某老醫生，專程來治。診視畢，語其家人曰：此病汗、下之法屢用，津傷而胃氣耗，今稀粥尚不能進，況於葯乎？囑濃煎大米令飲其湯，少調洋參末，每日服三次。至第五日，呃止而思食。有魏醫者問老醫曰：公之方無非是輕描淡寫，竟治癒大病，能為余輩言耶？老醫嘆曰：《傷寒論》不云乎「凡病若發汗、若吐、若下、若亡血、亡津液，陰陽自和者，必自愈。」此證胃陰虛而胃氣耗，陰虛則津少而氣逆，氣耗則胃弱而不食。若用竹葉石膏湯雖亦對證，慮其胃虛已甚不能運葯。改用大米煎汁所以養胃。五穀養胃勝似藥物，以其性和而不偏，少加洋參以滋胃之氣陰，量少則運，多則滯矣。治法不得不輕描淡寫，君以為如何？

從《傷寒論》體會，它在治則上，具備了「保胃氣，存津液」的宗旨。例如：它對大青龍湯發汗的要求：「溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。」對大承氣湯的瀉下要求：「得下，余無服。」可見它用汗下之法，格外謹慎，其中具備了「保胃存津」的精神。另外，《傷寒論》還有積極的治病法則，從而保存了氣津，如大承氣湯的急下存陰，四逆湯的急溫存陽，把寒熱之邪，消滅於陰陽未亡之前，亦起到保胃存津的作用。

至於治法，就是治病的具體方法。從《傷寒論》的治法上看，有麻桂的汗法，瓜蒂的吐法，硝黃的下法，姜附的|法，芩連的清法，參草的補法，蟄蛭的消法,柴芩的和法等等。「治療八法」，從《傷寒論》而體現，被後世醫家所重視，治病卻邪，離不開「八法」的範圍，它有戰術上的意義。但必須在「治則」的指導下而進行。

《傷寒論》的方劑

中醫最早的方劑記載，見於《內經》它僅載一十三方，不能滿足臨床的需要。到了西漢由於藥物的發展，方劑這才隨之增多。從出土的西漢木簡來看，其中不少關於方劑的記載，反映西漢時期的方劑已具有相當水平了。由此推論，《傷寒論》所載的一百一十二方和九十一味藥物，非盡出張仲景之手，但張仲景保存了西漢或更早的醫藥遺產，並與辨證論治的理論結合起來，形成了理、法、方、葯的治療體系，確是一個重大的貢獻。

《傷寒論》的方劑成就有下述幾點：（1)體現了治療「八法」在臨床的具體應用，如麻黃湯的汗法，瓜蒂散的吐法，大承氣湯的下法，小柴胡湯的和法，四逆湯的溫法，白虎湯的清法，炙甘草湯的補法，抵當丸的消法，它提供了方以法立，法以方傳的科學成就；（2)組方精簡，配伍嚴密，有簡、便、廉的優點，很受農村的歡迎；（3)方與證結合的嚴密，療效顯著，科學性很強；（4)組方不拘一格，隨證施處，不偏於一家之見，可為後世法。此外，學習《傷寒論》的方劑，還應注意以下幾個問題：方的加減法，如小青龍湯證渴減半夏加瓜蔞根；方的煎煮法，如大承氣湯先煎枳實、厚朴，後下大黃等的煎藥法；服藥法：如桂枝湯先服一升等的服藥法；劑量：使用《傷寒論》的方劑，如不參考它的組方劑量，則必影響療效。

由上述來看，使用「經方」的範圍：要注意加減法，煎服法，劑量的輕重，服藥後的要求,然後方能發揮治療之作用。

結束語

《傷寒論》是一部把傷寒與雜病融會貫通的書，它既有理論又有實踐，有機地把理、法、方、葯一脈相聯。並以六經分證的方法，客觀的反映了臟腑經絡發病的規律，構成了比較完整的辨證論治的思想體系。

六經分證方法，包括了臟腑和八綱的辨證內容，它總其大成有機地結合起來，因而為後世的辨證發展奠定了基礎。《傷寒論》的辨證方法，往往從正反兩方面加以分析，用以反映病位、病理、病性、正邪、治療宜忌等一系列問題，它具有樸素的辯證法。所以，在六經的主證、兼證以外，又論述了各種「變證」。

《傷寒論》雖僅有一百一十二方，但其科學價值直至今天猶有現實意義。《傷寒論》由於其歷史的局限，其中當然不可避免的存在這樣和那樣的問題，限於篇幅這裡就不再敘述了。至於文中錯誤之處，希望得到指教。

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