避免「假性高血鉀」：分析前應注意的問題

在正常情況下，只有 1%-2% 的鉀存在於細胞外。鉀在細胞代謝、去極化和組織應激等方面具有至關重要的作用。細胞外鉀的水平即使有很小的變化也會引起很大的臨床反應，可導致心律失常甚至心臟驟停 [1]。

一般認為血清鉀超過 5.5 mmol/L 即為高鉀血症。由於高鉀血症的死亡率很高，當血清鉀超過 6.5 mmol/L 時必須緊急處理 [2]。大多數臨床醫生及實驗室人員都相信高鉀血症來源於腎損傷、藥物的副作用、醛固酮減少症和大量組織被破壞比如橫紋肌溶解症等疾病 [3]。

但是忽略了一個事實，某些血清中鉀離子濃度升高其實是一個分析前假象 [4]。通常我們對電解質紊亂的預防和治療已經引起了足夠的重視，但對於分析前引起的「假性高血鉀」缺乏應有的重視，不必要的處理也會引起很高的發病率和死亡率。

1. 采血時握拳並長時間使用止血帶

為了促進靜脈迴流，我們常常在采血前或采血期間要求患者緊握拳頭，從而導致鉀離子從前臂骨骼肌細胞釋放到血液循環中，引起假性高血鉀 [5-7]。長時間止血帶使用也被認為導致細胞裂解和假性高血鉀 [8]。采血過程中由於緊握拳頭、前臂肌肉收縮或反覆緊握拳頭，鉀局部釋放是假性高血鉀公認的原因。

采血過程中避免緊握拳頭，並從單個患者獲得多個標本時不使用第一檢體做為電解質的測量可減少假性高血鉀的發生 [9]。采血過程中避免緊握拳頭，一個簡單的干預可以使產生的高鉀血症率顯著降低 [10]。Bailey 和 Turlow 等 [6] 報道為減少假性高血鉀的發生，采血人員經過培訓，避免采血過程中要求患者握緊拳頭。

一項關於靜脈穿刺溶血原因的前瞻性研究發現，止血帶壓迫時間越短越好。止血時間超過 1 分鐘會顯著增加溶血風險，標本溶血是導致血鉀離子濃度增高的主要原因 [11]。在標本採集、轉運和血標本製備過程中紅細胞被破壞 [12]。因此，開展適當的針對這一問題的繼續醫學教育有可能成功地降低溶血發生率 [7]。

減少假性高血鉀，采血技術也很重要 [13]，通常在取樣本的過程或者采血過程中的機械釋放，造成的紅細胞溶解，可能會造成對血漿中的鉀離子錯誤的高估 [14]。如果在靜脈穿刺之前沒等含乙醇的消毒劑完全乾燥就采血，則乙醇溶液可以進入血流並破壞細胞膜 [15]。采血時哭泣和恐懼可導致α-腎上腺素活性增強，其介導顯著的高鉀血症反應 [16]。

2. 環境溫度的影響

樣品暴露於較低的溫度與鉀濃度上升有關 [17] 和高溫與血清鉀下降有關 [18]。冷溫度抑制鈉鉀泵導致鉀的滲漏。測試前樣品儲存的推薦溫度為 15-25℃，樣品不應儲存在 2℃ 至 8℃ 之間，或高於室溫超過 24 小時 [15]。

更有甚者，季節也會造成假性高血鉀。季節性假性高血鉀這種現象多見於寒冷的天氣 [19]。由於冬季運輸過程中樣品暴露，溫度的變化是更常見的引起鉀的升高 [20]。樣品運送到實驗室的運輸過程中，暴露在不同的環境溫度下對血清鉀濃度的測定有明顯的影響。當冬天溫度下降時，標本中每日血清鉀平均濃度有所上升；而在氣溫升高的夏季結果卻與此相反。這些結果表明，樣品暴露於變化的環境溫度 [21]，其運輸到實驗室，深刻地影響到血清鉀濃度的測定。

3. 鉀污染

鉀污染也是假性高血鉀的顯著原因。即 EDTA-K2 或草酸鹽/氟化物攜帶含鉀鹽添加劑的試管是常見的污染物。如果在采血期間不按推薦的采血順序采血，則添加劑試管如 EDTA-K2 攜帶和迴流，可以引起鉀濃度的升高。Cornes 等 [22] 報道實驗室血液樣本被 EDTA-K2 污染是一個問題，EDTA-K2 污染可導致潛在危險的虛假的化驗結果。當同時收集系列血樣和當不同試管連接於留置放血針頭時，採樣應首先採集非 EDTA-K2 管，而 EDTA-K2 管應放置最後採集 [23]。此外，當採集血量不足時，血液不應該從 EDTA-K2 采血管中倒出到其他試管 [24]。為了做臨床生化試驗，經常把血從 EDTA-K2 的管轉移到無抗凝劑或只有肝素鋰的管中，這樣也會引起假高鉀血症，不過容易被忽略 [15]。污染物也可以干擾測量鉀的離子選擇性電極 [25-26]。因此，對於醫生、護士和實驗室人員應該認識到高鉀血症並不經常是由於代謝失衡或疾病引起的，而有可能是分析前假象。

4. 標本儲存及離心

血清分離延遲引起的假性高血鉀也見於許多實驗室 [27]。血液收集和鉀測定之間的滯後時間被限制在最大 30 分鐘 [28-29]。有報道稱 [30]，白血病患者的標本未及時離心，肝素介導的細胞膜被破壞，使血漿鉀離子結果假性升高，白血病患者白細胞脆性增加被認為有助於其裂解和釋放鉀的趨勢。有研究認為 [31]，代謝物的消耗可能導致與長期儲存相關的高鉀血症。

Hira等 [32] 報道，血樣的離心存儲導致假性高血鉀，雖然大約一半的實驗室已要求離心機用於現場收集血液樣本，但很少遵守。在凝膠分離管中儲存後再次離心也引起假性高血鉀，並且高血鉀的程度隨著儲存時間的增加而增加。在日本商業實驗室假性高血鉀似乎是一個比較普遍的問題，部分是由於離心前血清儲存時間延長，因此有人提出，改善血液收集時間點在實驗室中能避免這種問題 [27]。

5. 標本運輸

氣動管道運輸系統可導致細胞裂解和假性高血鉀 [33-35]。機械應力例如突然加速、減速、轉動和停止的氣動管道運輸系統的牽引和遞送之後，對血液試管的侵蝕性操作可能導致細胞的裂解，並且因此導致假性高血鉀 [36]。作者建議採集的血液樣品通過步行而不是通過氣動管道運輸系統運送到實驗室。

6. 總結

分析前階段，又稱檢驗前過程（pre-examinationprocess），是臨床實驗室質量保證體系中最重要、最關鍵的環節之一，但卻是容易被忽視的環節。可靠的醫學檢驗結果依賴於分析前階段的質量控制。由於分析前因素導致的誤差佔總誤差的 46%-68.2%[37]。標本的正確採集、標本的正確傳送、環境溫度、採集標本後及時分離血清、止血帶壓脈時間不能太長等環節都可造成假性高血鉀現象的發生。檢驗結果是否正確，將直接影響臨床醫生對患者疾病的診斷和治療。因此，只有嚴格抓好臨床檢驗前質量控制的各個環節，才能保證檢驗結果的科學性、準確性。

本文作者：張曉寧，河北省南皮縣人民醫院副主任技師；丁香園論壇檢驗版榮譽版主