台灣榮總醫院「白色巨塔」案判決及反思

2005-03-30〔記者孫友廉╱台北報導〕

十年前台灣醫界發生的「白色巨塔」案，當時台北榮總六名病患接受計算機斷層掃描時，爆發院內瘧疾感染，導致四人死亡；高等法院審理本案有重大發展，不僅認定重複使用相關針筒導管、導致感染擴散的決定者，正是榮總放射線部主任張政彥之外，昨更二審宣判時，更史無前例未給予張某緩刑，徑依業務過失致死罪判刑一年六個月。

高院同時認定，住院醫師羅奉臨負責操作計算機斷層攝影機，未注意李姓病患癥狀，導致瘧疾病菌污染注射系統、顯影劑，也被判刑一年四個月、未獲緩刑。

高院這項宣判，被若干法界人士視為具有「重懲」醫療重大疏失的意涵，而本案未來若上訴，且最高法院采認更二審判決的話，前述兩名被告將為此案付出坐牢的代價；故這項判決也受到醫界高度矚目。

另一方面，案發時奉令負責規劃、使用該新型攝影機的主治醫師藍功堯，被判一年兩個月、緩刑三年。

本案歷次審理時，始終認定被告張政彥、藍功堯有罪，但也顧及兩人行醫多年，對社會有一定貢獻，另認為羅奉臨為第一年的住院醫師，經驗尚淺，又無決策權，故均予緩刑；更二審的判決一改前審思維，認為本起不幸事件十分重大，等同造成四名病患不明冤死，故涉罪醫師應負起相當程度的責任。

八十四年十月，台北榮民總醫院先後爆發六起瘧疾個案，由於我國瘧疾已絕跡三十多年，且六名病患都未曾出國，循線追蹤才查知該六名本土個案，八十四年十月五日下午都曾接受該院放射線部的計算機斷層掃描檢查。

調查發現，六人患病前，一名李姓病患由羅奉臨負責檢查肝臟、腎臟，而李姓病患是從非洲奈及利亞返國，有忽冷忽熱、黃疸等癥狀，檢查時，病患含有瘧原蟲的血液迴流，進而污染整個注射筒顯影劑，導致後續接手使用該機器的賴仁怡住院醫師（已自殺身亡，法院判公訴不受理確定），替六名病患檢查時，接連感染瘧疾。

六人中兩名周姓病患以及徐姓病患、吳姓病患，皆發病不治，僅有張姓、黃姓病患幸免於難；事後台北榮總與被害人、被害人家屬達成和解。

法院調查發現，該新型攝影機的注射筒、螺旋導管，健保不給付，放射線部為求節省成本以及績效考慮，未讓病人「一人一套」，每人每次更換注射筒、螺旋導管，完全違反「無菌觀念」的醫學最高指導原則，終而釀成悲劇。

〔記者王昶閔╱台北報導〕對於高院更二審判決結果，台北榮總放射線部主任張政彥委由秘書以公務繁忙為由，迴避記者採訪，是否將繼續上訴，不得而知。

該事件是全球史上首例瘧疾院內感染事件，賠上了四條病患人命，也有一位醫師因此自殺，多位醫師離開榮總，當時就是放射線部主任的張政彥，還因此被調降非主管職兩年。

慘痛教訓震撼醫界，事件發生後，不但各醫院引以為鑒，榮總本身更嚴守顯影劑導管更換程序，醫療器械的消毒程序也嚴格把關，避免悲劇再度重演。

涉案女醫師 兩年後自殺

〔記者孫友廉╱台北報導〕造成四死慘劇的台北榮總院內瘧疾感染事件中，其中一名同樣被控業務過失致死的台北榮總住院醫師賴仁怡，於事發兩年半、在她即將滿三十歲大關的前夕，疑因承受不了本案帶來的心理壓力，竟在家中注射藥物自殺，令人不勝欷歔。

士林地檢署八十五年二月間起訴全案，被告計有放射線部主任張政彥、時任主治醫師藍功堯、時任住院醫師羅奉臨與賴仁怡；纏訟九年多來，迄今張政彥仍為放射線部主任，其他人則離職而去。

賴仁怡於八十四年八月二十三日才進入台北榮總，擔任住院醫師，八十四年十月間發生感染事件；八十五年九月三十日，一審士林地院判賴女無罪。八十七年三月七日上午，家人叫賴女起床上班，發現賴女俯趴在床死亡，現場留有兩支注射器，未有遺書；不少法官分析，賴女疑因無法承受壓力，責任心重，才走上自殺之途。

另名住院醫師羅奉臨，當時曾自行召開記者會，用現今說法也就是「踢爆」，指責台北榮總事後對外公布的顯影劑注射標準作業程序、方式，根本就是說謊，更認為台北榮總有意犧牲資淺的住院醫師。

法院審理時，也發現台北榮總直屬長官曾找來相關醫師，統一對外說詞；羅奉臨於八十四年七月一日，才至台北榮總上班，現今則在中部一家診所擔任主治醫師。

主治醫師藍功堯事發不久也離開台北榮總，現擔任某復健中心影像醫學部主任。

被告四人，只有張政彥持續擔任放射線部主任，公務員懲戒委員會曾於八十五年十一月底，對他做出降一級改敘的懲戒，時任台北榮總院長彭芳谷則被記申誡。

爆料護理長 一審後退休

記者孫友廉╱新聞幕後

台北榮總院內瘧疾感染事件，被若干人士認為事件的背後，似乎瀰漫一股卸責與欺瞞氛圍，但司法訴訟過程中，承審法官們卻也發現，醫界的理想未絕，希望仍存，因為仍然可在醫界崗位上發現，許多有良心、有愛心的醫護人員為尋求「杏林正義」而奮鬥。

法官詳審本案時發覺，當初院內感染事件發生前，即有位居榮總第一線的放射線部護理人員，對放射線部未貫徹「一人一套」注射，違反「無菌觀念」的醫學金科玉律，深感不妥，下屬很勇敢地向藍功堯、張政彥反映，未料建言皆未被接納。

八十四年八月，院方試用該超快速計算機斷層攝影機時，王女也認為醫院的作法違反感染管制，

但王副護理長很堅決，有一次幾乎與藍功堯吵起來，當時適逢有廠商人員羅姓副理在場，王女也請羅某幫忙勸說，可是兩人的苦口婆心還是無效。

王副護理長多次向藍功堯反映無用之後，認為事態嚴重，乾脆直接找主任張政彥，王女證稱，當時張政彥對她怒目相向，直接表示：「誰說不安全，請拿出證據來」；法官認為，顯然相關醫師都不把下屬的憂心當一回事。法官指出，這句話，也正是法院論處張政彥罪名重要事證之一。

王女雖於事件後晉陞為護理長，但在檢方偵查時，一度寫信給承辦檢察官，描述內心的掙扎歷程，表明她當時承受來自院內以及直屬上級長官太多的壓力。

後來，王女在一審士林地院庭訊時，終於說出了一切，旋即辦理退休，離開了台北榮總。