郝萬山講傷寒論38講—陽明病概說

第38 講陽明病概說

大家好，我們上課。

前一個階段，我們講的是太陽病脈證並治，按照《傷寒論》原書的次序，那就應當是講陽明病脈證並治，所以我們從今天開始講辨陽明病脈證並治。

我們每講一病的原文，要先對這一病篇的主要內容，作一個大概情況的介紹。

我們還是先介紹陽明病的概說。

首先，從陽明病的成因來看。陽明經脈是運行於體表的，體表可以直接感受外邪，所以陽明病的成因的第一點，是陽明經脈直接感邪。這種情況在《傷寒論》中把它叫做「正陽陽明」。陽明經脈直接被風寒邪氣所傷，陽明經的陽氣被郁，但是陽明是主里的，也就是說陽明的陽氣，它的作用部位是在人體的內部，所以陽明經脈受邪以後它這個病程持續時間很短，因為陽明的陽氣，它不走表，它走里。它不像太陽，太陽的陽氣是作用於體表的，所以太陽經表受邪，正氣抗邪於表，它這個病程持續時間很長，而陽明經脈受邪呢，由於陽明的陽氣不作用於體表，所以陽明經脈受邪以後，邪氣可以迅速循經入里化熱、成實，而形成陽明的熱證和腑實證。所以陽明經證，在臨床上持續的時間很短。

但是在《傷寒論》中也提到了，這種由於陽明本經直接感邪而發生的陽明病，叫做「正陽陽明」。邪由它經傳來，哪經的邪氣容易傳入陽明呢？首先是太陽，太陽之邪不解，邪傳陽明，或者是太陽誤治，邪傳陽明，太陽病應當發汗，結果誤用了下法、吐法，或者火療，導致津液耗傷，邪氣就勢入里化熱、成燥而傳陽明。這種情況在《傷寒論》中把它叫做「太陽陽明」，邪由太陽傳入陽明，叫「太陽陽明」。

還有一種情況，少陽病誤治，導致了邪傳陽明，少陽病誤治以後傷了津液，然後少陽邪氣傳入陽明化熱、成燥，這種情況在《傷寒論》中把它叫做「少陽陽明」。

除此之外，陽明和太陰相表裡，當太陰病陽氣恢復，就可以出現陰病出陽，臟邪還腑。這個時候出現的陽明病，是病證由里出表，由陰轉陽的，一種好轉的現象。太陰病陽氣恢復以後，陰病出陽，臟邪還腑而出現了陽明病的表現，這是病證由里出表，由陰轉陽，病情向好的方面轉化的一種表現。而本經受邪，邪氣循經入里化熱、成燥，太陽之邪不解，少陽之邪不解，或者太陽、少陽誤治以後傳入陽明，這是邪氣由表入里，由淺入深的過程。

關於陽明病的成因，我們就介紹這麼多。

陽明病的病變部位，涉及到哪些臟腑，哪些經絡，這是我們在概說里要談到的第二個問題。

首先，陽明病的病變部位，從經絡的角度來講，它涉及到足陽明經，那就是足陽明胃經了。從臟腑的角度來講，它涉及到足陽明胃腑和手陽明大腸腑。但是《靈樞本輸》篇說過這樣一段話，說「大腸、小腸皆屬於胃」。這句話原本是講經絡的連屬關係的，對於傷寒注家經常引用這句話，說明陽明病的病變部位還應當包括小腸。你想，小腸上接胃，下連大腸，對於陽明病來說，上面的胃有問題，下面的大腸有問題，難道中間的小腸就沒有問題嗎？因此陽明病的確切的部位，從外感病的病情來看應當包括胃、大腸和小腸。小腸儘管不能把它叫做陽明，而它屬於手太陽，但是小腸腑的病變就當包括在《傷寒論》中的陽明病的範圍之內。所以我們這裡加個括弧。這就像太陽病篇，它沒有包括手太陽小腸的病，但是根據外感病的發病規律，它卻涉及了手太陰肺的病變，像麻黃湯證的喘，像桂枝加厚朴杏子湯的中風兼喘，像小青龍湯證的外寒內飲，水寒射肺的喘，還有像麻杏石甘湯的邪熱壅肺的喘，它們常常是在太陽體表的陽氣被寒邪所傷以後，容易引發這些疾病，所以手太陰肺的病變，在《傷寒論》中大多數是在太陽病篇出現的。而手太陽小腸的病變，在太陽病篇沒有出現過，它應當在什麼地方呢？在陽明病篇出現。

這是根據臨床實際情況和它們之間的密切的生理關係來談的，所以陽明病應當從臟腑的角度來講。所以陽明病應當從臟腑的角度來講，包括了胃、大腸和小腸。在《傷寒論》中，把它們統統地叫做「胃家」。所以「胃家」，就是代表了整個胃腸系統。

下面我們就談一談關於陽明的生理。我們這裡講生理，不是在講中醫基礎，也不是在談《黃帝內經》，只是為了解釋陽明病所出現的癥狀、證候的基本病機。

我們複習一下有關陽明的生理，我們也從經脈的循行、臟腑的功能、陽明陽氣的作用部位和陽氣的功能，這三個方面來談陽明的生理。

足陽明的經脈我們把握這個要點，行於頭、面、胸、腹，它也是從頭至足，足經影響範圍廣。從頭至足，貫穿全身，所以外來的風寒邪氣傷人，六經辯證，為什麼常常以足經的證候為主呢？這主要是因為它們的循行部位長，影響的面積大，所以接受的外來的邪氣的這種可能性就多得多。而手經呢，或者從胸走手，或者從手走頭，它的循行部位短，影響面積小，即使感受寒邪，癥狀也不突出，也不明顯，所以從客觀實際的情況來看似乎六經辯證涉及到經絡的證候以足經的癥狀為明顯，這主要是因為它們的循行部位長，影響範圍大所導致的。

足陽明胃經絡脾屬胃，脾和胃一膜相連，經脈相互絡屬，這樣就溝通了脾和胃的表裡關係，所以在經絡循行上，我們應當知道它絡脾屬胃。

很有意思，中醫在兩千多年以前的《黃帝內經》里就把經絡的循行部位描述得非常清楚，把經絡的行血氣、營陰陽、調虛實、處百病、決死生的功能寫得清清楚楚。

可是伴隨著現代自然科學發展起來的解剖學、發展起來的生理學，對經絡毫無記述，沒有記載，似乎人體沒有經絡的話，生理學照樣可以講，解剖學照樣可以講，人體的生理機能繼續在進行。所以這兩個醫學之間的這這種明顯的反差常常給我們思考。你看，中醫的辯證要靠經絡，用藥要講歸經，也要靠經絡，針灸的取穴要循經取穴，推拿按摩要循經點穴，導引行氣要循經行氣。中醫學處處離不開經絡。

經絡到底是存在的還是不存在的？到今天，甚至中醫界的人，還有人說經絡只不過是古代中醫頭腦中假想的一種通道，大家琢磨琢磨，如果是一種假象的的通道的話，那我們的藥物的性味歸經是假想的，針灸的取穴是假想的，子烏虛有的，那中醫還要它存在嗎？幾十年前，我們什麼事情都是一窩蜂，搞針灸麻醉，針灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手術，包括顱腦的手術、甲狀腺的手術、心肺的手術，常常有許多人可以達到到一級鎮痛的效果。病人在神志非常清楚的情況下，通過針刺以後，誘導上一段時間，就可以順利地完成手術。有許多人是這樣。

當然，對膈肌以下的腹部的手術效果就不好了，那麼即使使膈肌以上的這些手術有一定的效果的話，這就應當研究。你絕對不是扎在一個子烏虛有的頭腦中假想的東西吧？如果是一個頭腦中假想的東西的話，那麼病人客觀上他怎麼能達到鎮痛的效果呢？甚至有許多病人能夠達到一級的鎮痛的效果呢？

所以那個時候國務院周恩來總理就主張找一些搞生物物理學的、搞現代自然科學的人去研究經絡，你靠中醫大夫去研究經絡的話，他還是那種傳統的思路。

當時有一個生物物理學家叫祝總驤，我上課很少說老師們的名字，這個祝老師當時他是個生理學教授，也是個生物物理學家，他是中國科學院生物物理研究所工作的一個人。總理就說，你能不能夠來研究經絡。

他當時心想，經絡哪有啊，我教的生物學沒有，我教的生理學也沒有，既然你讓我來研究的話，那我就證偽。我交的答卷，就是用我現在的科技手段證明經絡不存在就可以了。

他當初是那麼想，可是他說怎麼證偽啊？我得用生物物理學的手段，用生物化學的手段，用物理學的手段，不就是聲、光、熱、電、磁、核嗎？用聲學的方法他怎麼測啊？拿一個聽診器，隨便放在胳膊上哪個部位，拿小錘敲這個胳膊，看看有經絡的地方和沒經絡的地方聲音一樣不一樣。你說這個實驗是不是非常非常的簡單啊。經絡是縱行的，他橫著敲，沿著經絡循行線的運行方向垂直來挨著敲，拿聽診器聽，閉著眼睛，讓另外一個人敲，敲到一個地方呢，他覺得聲音和其他地方聲音不一樣，就在那個地方點一點，再換個地方敲，又有個地方的聲音不一樣，再點一個點，然後再換個地方敲，睜開眼睛一看，驚奇地發現聲音不一樣的地方，這些點居然能夠連成一條線，這條線就是經絡的循行線，他說這是偶然的嗎？他每條經絡都做，結果每條經絡都能夠敲出高振動的音的點來。然後他說是不是這個助手有意識地知道這個地方有經絡循行線，他敲這個地方，把叩診錘敲得力量重一些呢？然後他就設計了一個用計算機控制的小氣錘，當、當、當、當，敲到經絡循行線的時候，確實可以聽到一個高振動音，拿那個聲譜儀來分析的時候，那麼也確實是一個高振動音，就證實經絡循行線有高振動音的特性。用經絡測定儀，是他自己設計的經絡測定儀來測，被測試者手攥上一個參考電極，然後測試者拿著一個測試電極，沿著經絡循行線的方向來垂直地畫線，等一畫到經絡循行線這個點的時候，電流計的指針偏移，說明局部的電阻降低，電流增大，電流強度增強，再換個地方又找出一個低電阻點。結果發現，低電阻點的連線和剛才那個高振動音的連線是重疊的，都是經脈循行線。

所以這樣簡單的一個聲學的、電學的方法，測得了經絡循行線具有高振動音的特性、具有低電阻的特性。當然，他們的實驗已經做了30 年了，試驗繼續在做，那麼越做發現經絡越存在，越發現經絡存在，越能夠用現代的手段給它標定清楚。

有一次，我到他那裡參觀，他說，郝老師，你說中醫書上所記載的東西，是古代的準確呢還是現代的準確？我當時想，科技是在發展的，應當是現代更準確。他說不對，他說宋朝王維一所做的針灸銅人，足三里穴往下，足陽明胃經是一條線，足陽明胃經走到足三里的時候，拐了一個彎，一條線下來了。可是《靈樞經》記載的胃陽明胃經的循行線，是在足三里穴這個地方分了兩叉下來了，郝老師你說哪個對啊？我說這只能利用你的實驗來驗證哪個對，哪個不對啊。他說我試驗驗證的結果，《黃帝內經靈樞經》的記載是正確的，而宋朝王維一省略了一條支脈。

因此他得出一個結論，中醫的著作，是越古越準確，越古越好，這和一般的科學的發展規律是不一樣的。

我們這個實驗小組用聲學的方法、用光學的方法測得了十二經脈，包括督脈、任脈的客觀存在，而且，測完了之後，這個人是終生不變的。

你30 年測的，比方說20 年前測的這個人，足陽明胃經就在這個地方，20 年後測還是這個地方，不僅用這兩種方法可以測得所有的人的十四經脈的準確的循行部位，而且呢，在動物身上也可以測得動物的經脈線的準確的循行部位。

所以他的最初以證偽為目的的這項研究，其結果沒有證偽，經絡確確實實是客觀存在的。所以他現在成了擁護經絡學說的一個最堅定的生物物理學家。

所以我們這裡所說的經絡，那應當是客觀存在的。就像《黃帝內經》所說，它是有行氣血、調陰陽、決死生、處百病、調虛實的作用。它對人體的生理有重要影響，它是人體最大的調控系統。

我們在這裡講了足陽明胃經從頭到腳、行於頭、面、胸、腹，絡脾屬胃，它就溝通了脾和胃之間的表裡關係。

另外我們還要談一下它的經別。

足陽明胃經的經別上通於心，陽明裡熱內盛，陽明實熱內盛的時候，為什麼可以出現譫語，出現煩躁，出現心中懊憹，這就是陽明經別上通於心。經絡作為一個病理信息的傳導途徑，就使陽明的濁熱循經上擾心神，而出現了心主神明功能失常的一些癥狀。

這是我們講的經絡。

關於陽明的腑涉及到了胃腸，我們這裡籠統地說胃腸，應當包括胃、大腸和小腸。當然我們講生理的時候，重點講胃和腸。胃的功能主要是受納、腐熟水谷。腸道的作用主要是傳輸、排泄糟粕。受納、腐熟水谷，傳輸、排泄糟粕，這就是整個胃腸的功能，我們用這樣的話來概括。它的氣有一個特點，以降為順，陽明的氣以降為順，以通為用，六腑都是以通為用。

這是我們非常概括地來談論胃腸的功能。脾和胃相表裡，都屬於中州。

既然談到了陽明，就要和太陰脾聯繫，把它們的功能結合起來談，脾和胃納化相依，什麼叫納化相依？胃是主受納的，脾是主運化的，只有胃能夠受納，脾才能夠運化，脾能夠運化，胃才可以繼續受納，這叫納化相依，誰也離不開誰，升降相因。

胃是主降濁的，脾是主升清的，胃能夠降濁，脾才能夠升清；脾能夠升清，胃才能夠降濁，所以叫升降相因，升和降誰也離不開誰。

燥濕相濟，這裡所說的燥是生理的，是說胃是靠它的陽熱之氣來腐熟水谷，這叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所輸布的津液來滋潤胃腸的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液來滋潤全身，來滋潤胃腸，這叫脾主濕，所以這裡的燥和濕不是病理的，而是指的一種生理功能。胃靠它的陽熱之氣來腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液來滋潤胃腸、這兩者之間，燥和濕之間，應當相互制約，相互滋助，使胃的陽熱不太亢盛，使脾的津液能夠正常輸布而不是變成水濕，這叫燥濕相濟。

因此脾和胃，它們的共同的生理功能完成了人體飲食物的受納、腐熟、消化、吸收、傳輸、排泄的功能，是氣血化生之源，是人體的後天之本。

所以陽明病如果治療不得當，過度地瀉下，就會導致脾陽損傷。而太陰脾的病，當陽氣恢復，太陰脾的濕濁、濁邪不化的時候，脾陽恢復以後，邪氣就可以從陽明燥化而外出陽明，所以後世醫家就有「實則陽明，虛則太陰」的說法，這就表明了陽明病和太陰病之間的密切關係。

生理中的腑我們就談完了。

生理中的陽氣，陽明的陽氣，從它陽氣的量來說，它是二陽，陽氣的量不如太陽三陽那麼強大，太陽陽氣的量是最大的，是三陽，後世的人把它叫做巨陽，把它叫做大陽，因為人體的體表面積最大，如果陽氣的量要不夠大的話，就不足以肥腠理，司開合，衛外而為固，所以從生理的角度來說，太陽陽氣的量是最大的。陽明的陽氣的量次於太陽，它的作用部位是在胃腸道，陽明的陽氣的作用部位是在胃腸道，太陽陽氣的作用部位是體表，這是不一樣的。陽明的陽氣有什麼功能呢，也就是我們剛才所談到的腐熟水谷的功能。我們有時候喝涼水，有時候吃生的飲食、有時候我們吃生牛肉、生豬肉，腌過以後就那麼吃，吃生魚片，看看我們在燉牛肉的時候，放到高壓鍋裡頭，高溫高壓20 分鐘，30 分鐘，40 分鐘，還要那麼燉。有時候我們吃那個新鮮的小牛肉，那麼一泡一腌就吃，也一樣能夠消化，所以我們胃腸中的這種陽熱的能量不比我們那種高壓鍋的那種陽熱的能量低多少。我是個比喻啊，所以這個陽氣是強大的，腐熟水谷它是需要熱能的。另外，傳輸、排泄糟粕它也需要陽氣，也需要熱能，所以陽明陽氣的作用部位是在消化道，是在胃腸。

它的功能呢，主要是腐熟水谷靠熱能，變化糟粕靠熱能。你把飲食物怎麼能夠變化成糟粕？脾把營養物吸收走了，這個食物的渣滓，怎麼能夠變化成糟粕，沒有熱能是不行的，所以變化糟粕靠熱能，這就是陽明陽氣的功能。

太陽主表，是因為太陽的陽氣輸佈於體表，有溫養體表，調節體溫和防禦外邪的作用，所以我們說太陽主表，當體表的陽氣被風寒邪氣所傷以後，自然而然地我們就把它叫做太陽病。陽明主里，我們說是陽明的陽氣作用於消化道，作用於胃腸道，胃腸道是人體的最內部的器官，當然我們說它主里了。它有腐熟水谷的作用，有變化糟粕的作用，它和太陽主表這個功能，完全是不同的，一個是在體表，一個是在體內，所以說太陽主表，陽明主里的。當太陽的陽氣被熱邪所傷，兩陽相爭，出現大熱、大實的證候的時候，我們就把它叫做陽明病，就叫做里證，這是顯而易見的，這是完全可以理解的。

下面我們談談概說的第四個問題，陽明病的證候分類和治法。

在一般情況下，根據注家將六經的分類，可以把它分為本證和變證兩大類。所謂本證呢，就是涉及到這個系統的經脈、這個系統的臟腑的這種證候。所謂變證呢，就是誤治或者失治以後，病情發生了變化，它可能和本系統有關，但是主要是和本系統的關係不是特別密切的關係，這叫變證。當然這種分類，也有不注家持不同的想法，但是我們五版教材就是這麼分的，我們還是按照這樣的分類來講。

從本證來講，有邪在經的時候。邪在經脈，陽明邪在經脈的時候，我們在講太陽病篇的「太陽與陽明合病，喘而胸滿者不可下，麻黃湯主之」的時候提到過。我們在講「太陽與陽明合病，必自下利，葛根湯主之」的時候，也提到過。我們在講「太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之」的時候，也談到過。我們那裡所說的陽明病，就是指的陽明經脈受邪的證候。

比較遺憾的是在《傷寒論》中，沒有一條原文是完整系統地來談陽明經脈受邪的臨床表現，因為陽明經脈受邪的證候在臨床上持續時間很短，原因就是我剛才說的陽明的陽氣它不作用於體表，它作用在消化道，它作用於內里，所以陽明經脈一受邪，這個邪氣呢非常容易循經入里化熱，所以陽明經脈的證候在臨床上持續時間，一會兒我們講原文的時候就可以知道非常短，至多只有一天時間，到第二天它就變了。正因為它持續時間短，醫生常常見不到它，所以不被後世人們所注意。但是我們應當知道有這種證候，它的臨床表現就是前面在太陽病篇我給大家寫的《醫宗金鑒》的那個歌訣，大家也許還記得，「葛根浮長主陽明，緣緣面赤額頭痛，發熱惡寒身無汗，目痛鼻干卧不寧。」它所描述的證候是既有發熱、惡寒，這種風寒邪氣侵襲體表的，初起階段的這種臨床表現，但是它沒有頭項強痛，你不能夠診斷是太陽病，它出現的卻是額頭疼痛，目痛鼻干，緣緣面赤，就是滿面通紅，這是陽明經脈循行路線上陽明陽氣被風寒邪氣所郁的一種表現，所以它是陽明經表受邪，我們把它叫做陽明經表病，也可以把它叫做陽明經證，本來在治療上可以用葛根湯，特別是頭面部癥狀經脈氣血不和的癥狀明顯的可以用葛根湯，因為葛根這個葯本身就是入陽明經的。也可以用桂枝湯，在什麼情況下用桂枝湯呢？在緣緣面赤、額頭疼痛，目痛鼻干這些經脈陽氣鬱滯的癥狀不特別明顯，而有一點兒，就是說不是特別嚴重，經脈受邪的癥狀不是特別嚴重，但是在全身癥狀上表現為有汗的，這個時候用桂枝湯，所以桂枝湯也可以治療陽明表證。如果全身的表現是無汗的，那還可以用麻黃湯，完全是寒邪閉郁了陽明經表的陽氣，全身表現為無汗，而額頭疼痛，緣緣面赤，目痛鼻干，這種癥狀又不特別突出，那就用麻黃湯；如果面部的癥狀特別突出，額頭頭痛的癥狀特別突出，那就用葛根湯。

所以陽明經表的證候，也是用這三個方子。不過我們五版的教材沒有選這些條文，所以這些內容，我只是在概說里這麼簡單的一談，這個大家知道就可以了。

第二個證候是陽明熱證。

按照我們教材的分類，有熱在上焦的，有熱在中焦的，還有熱在下焦的，為什麼可以把熱在上、中、下三焦的都歸屬於陽明呢，都可以把它叫做陽明熱證呢？這就是因為陽明經脈行於頭面胸腹，我們剛才所說的，緣緣面赤、額頭疼痛，那是陽明經脈行於頭面這一段經氣被阻的表現；如果熱郁胸中，熱郁胸膈呢，那就是上焦的陽明經脈被熱所郁的表現。當然，如果熱進入中焦，因為中焦也是陽明經所過啊，熱注入下焦，下焦也是陽明經所過啊，都可以把它叫做陽明的熱證。當然，對於熱在上和熱在下的，也有的注家認為不應當歸屬於陽明，那我們講具體條文的時候再談。

熱在上焦就可以出現熱郁胸膈。關於熱郁胸膈的證候，我們在太陽病篇講過了，那是太陽病誤治以後造成的。而陽明熱郁胸膈，是陽明經脈的熱證，陽明經脈有熱，誤治以後造成的，所以治療也用梔子豉湯清宣鬱熱。也就是說，邪氣由太陽而來的，那屬於太陽病的熱郁胸膈證；邪氣由陽明而來的，那屬於陽明經的熱郁胸膈證，都屬於熱郁胸膈證，治療當然用同樣一個方子。

熱在中焦，胃熱瀰漫，或者胃熱瀰漫，胃熱很盛，損傷氣津，或胃熱瀰漫，津氣兩傷，熱已經進入中焦了，你說這個時候，再用宣的方法合適嗎？不合適，所以這個時候就用辛寒折熱，我給它中和了，把那個熱辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，這是熱在中焦的。

熱在下焦，下焦是水液代謝重要的場所，所以熱在下焦很容易出現水熱互結，又伴陰傷，病入下焦，下焦有熱，很容易傷陰，所以就形成一個陰傷水熱互結的證候，陽明熱在下焦的時候，下焦是水液代謝重要的場所，邪一入下焦，只要是在氣分，那肯定容易造成水結，水熱互結又伴有陰傷，下焦又是真陰所化生的場所，腎在下焦嗎，這個時候怎麼辦？清熱利尿育陰。

從治法來看，熱在上焦的用清宣法，給邪氣於出路，使邪氣從上面走，從外面走；熱在下焦的用清利法，清熱利尿育陰，使熱從下走，只有熱在中焦，上不著天，下不著地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，這叫辛寒折熱。這就為後世醫家治療上、中、下三焦的熱證，提供了思路、提供了方法，也提供了方葯。

提供了哪些方葯呢？熱在上焦的，清宣鬱熱，用梔子豉湯；熱在中焦的辛寒折熱，或者辛寒折熱兼益氣生津，用什麼？用白虎湯，或者白虎加人蔘湯；熱在下焦的用什麼？清熱利尿育陰，用哪個方子？用豬苓湯。

他所提供的這三組方子，在臨床上好用，尤其是他提供的熱在上、中、下三焦的這種治療思路，上面的清宣，下面的清利，中間的就辛寒折熱來中和它，這個治療思路，非常非常值得我們學習。

這是陽明的熱證。

第三個是陽明的實證。

那麼說到實證，我們把它分為兩大類，一類是氣分的實證，一類是血分的實證。

五版教材並沒有分氣分和血分，我為什麼分呢，因為太陽腑證，就有氣分和血分的分別。太陽的氣分證是氣化的不利，那就是太陽膀胱蓄水證，治療用五苓散，外疏內利，促進氣化；太陽腑證的血分證呢，那就是熱和血結的蓄血證，治療分別用桃核承氣、抵當湯和抵當丸。

實際上陽明病也是這樣，有病在氣分的，有病在血分的。病在氣分的是邪熱傷津，津傷化燥，因燥成實而造成的實證，所以陽明病腑證的氣分證，主要是實證。在實證裡頭有陽明腑實證，對於陽明腑實證大家都非常熟悉，也就是三承氣湯證。

陽明的實證除了陽明腑實證之外，還有什麼呢？還有脾約證，胃陽亢盛，脾陰不足，脾只能夠把津液給輸布走，而不能夠把津液還入胃腸道，結果出現了小便量多，大便乾燥，這叫脾約證。脾約證也屬於實證啊。脾約證用什麼來治療？用麻子仁丸。

還有津虧便結證，這也屬於實證，由於外感熱病，熱盛傷津，到了後期，邪氣已經去了，津液被傷了，或者在疾病的過程中用了多種治療方法，傷了人體的津液，津液傷了，大便乾燥，最後糞便阻結在肛門那個地方，想解解不出來，這個證候我把它叫做津虧便結證，治療用蜜煎方來導便，或者用豬膽汁來灌腸。

導便法和灌腸法，這恐怕是有文獻記載的在世界醫學史上最早的。

治療的方葯是蜜煎方和豬膽汁湯，蜜煎方是一個肛門坐葯，是導便的，豬膽汁湯是灌腸的，就是用豬的膽汁來灌腸。

仲景非常高明，豬膽汁是鹼性的。你說接觸到腸粘膜以後，這種鹼性的東西會刺激腸粘膜，所以他要加醋，中和這個鹼，使它直到潤腸通便的作用，而對腸粘膜沒有刺激作用。我現在不明白的是張仲景那個時候，是用什麼東西在灌腸，大家幫我想一想那個時候沒有膠管，沒有現在我們灌腸用的膠管，你說自然界中有什麼東西可以灌腸？大蔥葉子嗎？竹管可以嗎？哎，竹管可以，不過那個頭一定要弄得非常光滑，免得刺破腸粘膜。

氣分證主要就是這三類，一類是陽明腑實證，一類是脾約證，一類是津虧便結證。

血分證主要是陽明蓄血，陽明蓄血是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結。也就是說這個病人，原來消化道就有瘀血，熱和瘀血相結以後這就形成了陽明蓄血證。當然它的臨床特點和太陽蓄血不一樣了，它的特點是其人喜忘，健忘，是因為他久病有瘀血啊，新血不生，精神失養的表現，還有一個就是屎雖硬，大便硬，因為它有熱，其色必黑，因為它有瘀血，反易解，容易解，不像那個陽明腑實證一樣，大便解不出來。屎雖硬，其色黑，反而易解，因為它是熱和血相結，血液畢竟是陰性的物質，它能夠潤滑，所以大便雖然是硬的，但是它容易解出來，這是陽明蓄血證，《傷寒論》中提供的方子是抵當湯，不過我們在臨床用的時候，要根據情況來決定。

陽明實證有氣分和血分之分。氣分證有腑實證，有脾約證，有津虧便結證，這是它的主要證候。血分呢，是陽明蓄血證，是血分之熱和陽明久有的瘀血相結，治療用抵當湯。

除此之外，陽明還有一些虛寒證。其實，在外感熱病的病程中，本身出現陽明虛寒證的機會不多，陽明虛寒證應當看成是屬於雜病。平常的胃家虛寒，它應當看成雜病放在這裡，主要和外感熱病的病程中所出現的陽明的熱證、實證相鑒別、相比較的，提示醫生，你不要以為陽明只有熱證，只有實證，它還有虛證，它還有寒證，所以在辨證治療的時候，你應當仔細鑒別，不要用錯葯，所以陽明虛寒證的條文放在陽明實證的條文之中，是給大家提高鑒別診斷的意識。

陽明病的變證，主要是陽明濕熱發黃證。所謂陽明濕熱發黃，是陽明之熱和太陰之濕相合。

這我們在講大結胸證的時候，和濕熱發黃相鑒別，曾經提到過。濕熱相合以後，熱欲外越，因為受到濕邪的牽制而不得越，結果出現了身無汗，但頭汗出，劑頸而還；濕欲下泄，因為受到了熱邪的牽制而不得泄，結果出現了小便不利，小便不利是濕不得泄，身上沒有汗是熱不得越，然後濕熱鬱蒸體內，阻遏氣機疏泄，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不能按照常規的途徑排入腸道，逆流入血，泛溢肌膚，而發為身黃，這就是陽明濕熱發黃。

對於陽明濕熱發黃，我們在治療上基本是用茵陳蒿湯，清熱利濕退黃。

如果在治療的過程中伴有中氣不足，濕熱未退，黃疸未消，又伴有中氣不足，茵陳蒿湯裡面有大黃就不大好用，我們就改用梔子柏皮湯，清利三焦，利濕退黃，兼以保護中焦脾胃。

如果在濕熱發黃的病程中發生了外感，這個時候就用麻黃連軺赤小豆湯，清熱利濕退黃，同時兼以解表。這就是陽明病篇的治療濕熱發黃的三個方證。

關於陽明病篇的情況就介紹這麼多。我們休息一會兒之後，給大家講具體的原文。

好，這節課就講到這，謝謝大家。

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