好像見了鬼，神志不清、胡言亂語怎麼辦？122期

今日練習

張某，女，45歲。

患者中年喪偶，生活艱辛，患胸脘脹悶，納呆，遇事易驚，失眠不寐等病症。某院診為輕度胃下垂、神經衰弱。

刻診：患者胸脅滿，咽中如有物阻，肩背發冷，口乾、口苦，然口不渴，不思飲，不思冷，冷則腸鳴不適，大便2~3日一行，便前腹痛，便後即止。按壓其腹部，胃脘痞滿，腹皮薄弱，而無抵抗。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。

處方：___，2劑。(留言處寫下您的答案)

服藥2劑後，胃脘脹減輕，納增，大便1日1行，夜寐好轉，肩冷亦緩。原方繼服3劑。

3劑後胃脘脹已愈，諸症均緩，睡眠仍差，舌淡紅少苔，脈弦細弱，故以他葯善後。

答案下期公布

上期答案：大承氣湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：桂枝二越脾一湯，治脈微無陽證【121期】

上期原醫案

楊某，男，45歲。

體素甚健。前五日傷於寒，頭痛發熱，自服止痛片四片，致汗大出，熱不解反盛，日晡益劇。夜間譫語（齒介）齒，如見鬼狀，全家驚恐不安，請余出診。

入室穢氣襲人，患者卧炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不惡風、惡寒者，顯示錶證已過。察舌苔，黃膩厚濁，尖有芒刺。診其脈，沉滑有力。觸胸腹，體若燔炭，烙手異常，臍左堅硬，疼痛拒壓，皆系實熱內盛之候。詢知三日未得更衣。

觀其脈症，知為汗法不當，致邪傳經人里，陽明腑實證已成，如火燎原，其勢燥極。急宜釜底抽薪，謹防熱極生風。

擬大承氣湯：川軍10g，芒硝6g，枳實10g，厚朴6g，一劑。

承氣湯果然勇冠三軍，旗開得勝，當晚即便通痛止，熱退神清。遂按兵束甲，囑飲食養息。（閆雲科醫案）

李映淮老師評語：大承氣湯證，為燥實證，舌苔應乾燥有芒刺，或老黃有裂紋，此例黃膩厚濁，應適當加減為妥。若屬上濕下燥者，宜仿曹（穎甫）氏之治，當用大陷胸湯。

原文複習

《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞭也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與大承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。

《傷寒論》第209條：陽明病，潮熱，大便已硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。

《傷寒論》第212條：傷寒，若吐，若下後，不解，不大便五六日，上至十餘日，日晡所發潮熱，不惡寒，獨語如見鬼狀。若劇者，發則不識人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直視，脈弦者生，澀者死。微者，但發熱，譫語者，大承氣湯主之，若一服利，止後服。

《傷寒論》第215條：陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，宜大承氣湯下之，胃中必有燥屎五六枚也。

《傷寒論》第241條：大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

《傷寒論》第252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裡證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。

《傷寒論》第320條：少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。

《傷寒論》第321條：少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯。

《金匱要略?痓濕暍病脈證第二》：痓為病，胸滿口噤，卧不著席，腳攣急，必齘齒，可與大承氣湯。

《金匱要略?婦人產後病脈證治第二十一》：產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡。不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結在膀胱也。

各家論述

《醫方考》：傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實、堅全具者，急以此方主之。厚朴苦溫以去痞，枳實苦寒以泄滿，芒消咸寒以潤燥軟堅，大黃苦寒以泄實去熱。

《醫宗金鑒》：諸病皆因於氣，穢物之不去，由氣之不順也，故攻積之劑，必用氣分之葯，故以承氣名；湯分大小，有二義焉。厚朴倍大黃，是氣葯為君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也；大黃倍厚朴，是氣葯為臣，味少性緩，制小其服，欲微和胃氣也。煎法更有妙義，大承氣湯之先後作三次煎者，何哉？蓋生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩，欲使芒消先化燥屎，大黃繼通地道，而後積朴除其痞滿也。

《本經疏證》：厚朴倍大黃為大承氣，大黃倍厚朴為小承氣，是承氣者在枳、朴，應不在大黃矣。曰：此說亦頗有理。但調胃承氣不用枳、朴，亦名承氣，則不可通耳！三承氣湯中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黃則無不用，是承氣之名，固當屬之大黃。況厚朴三物湯，即小承氣湯，厚朴分數且倍於大黃，而命名反不加承氣字，猶不可見承氣不在枳、朴乎！

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