郝萬山講傷寒論40講—陽明熱證

第40 講陽明熱證

大家好，我們上課了。

我們上次課，把張仲景對陽明病篇的概說作了介紹，其實那些條文之中，比較重要的是陽明病的提綱證，「陽明之為病，胃家實是也」，陽明病的外證也就是陽明裡熱里實證，表現於外的證候，那就是「陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。」還有一條比較重要的就是陽明病的主要脈象「傷寒三日，陽明脈大」。這三條是仲景為陽明病所寫的概說中的比較重要的三條，其他的作一般了解就可以了。

我們上次課的最後談到了陽明本證中的陽明熱證，其中的221 條，是講的原本是陽明經脈有熱的一個證候，不能用汗法，不能用溫針，提到了汗後的變證，提到了用火針後的變證，溫針就是火針，最後提到陽明經熱「若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。」這就引出了陽明熱證的第一個證候，熱在上焦。

它的成因，我們剛才已經說清楚了，是陽明經脈有熱，在里並沒有實邪，誤用下法就導致了胃中空虛，這時所說的胃就是里，里氣空虛，於是乎在陽明經的邪氣就趁虛內陷胸膈，客氣就是外來的邪氣，趁虛內陷胸膈，動者傷也。由於誤下，里氣空虛，使陽明經的熱邪趁虛內陷胸膈。熱陷胸膈，鬱熱擾心就出現了心中懊憹，所謂「舌上胎」，是指的舌上有薄黃苔，提示了里有熱。這樣的特徵治療用梔子豉湯清宣鬱熱。

大家可能要問到，說太陽病篇就有一組梔子豉湯的適應證，在陽明病篇熱證又有梔子豉湯證，這算太陽病的變證呢，還算是陽明病的熱證呢？實際上如果病是由太陽來的，那可以看成是太陽病誤治以後的變證之一，如果病是由陽明經脈有熱而來的，那可以看成是陽明的熱證就可以了。

當然也有人認為，這是陽明經熱誤治以後的變證，不能歸屬於陽明熱證，這個說法也可以，問題是它是寫在陽明病篇的，我們把它歸屬於陽明熱也未嘗不可。既然熱在上焦，當然在治法上和治療太陽病變證中的熱郁胸膈證是一樣的，用梔子豉湯來清宣鬱熱。

接著看228 條，「陽明病，下之，其外有熱，手足溫。」這裡所說的陽明病，還是221 條所以的陽明經脈有熱，下之是誤下，其外有熱，就是外面有身熱，這個身熱是太陽病呢還是其他病呢？沒有頭項強痛，所以不是太陽病，有手足溫，因為陽明主四肢，脾也主四肢，所以邪在陽明可以見手足溫，後面我們還會提到手足溫而渴者是邪在陽明，在太陰病篇也可以提到。「手足自溫者，是為系在太陰。」所以見到手足四肢的證候，常常歸屬於陽明或者太陰。但是在這裡，這個手足溫是陽明呢還是太陰呢？其外有熱，伴有身熱，知道這是陽明，因為太陰病不發熱。

手足溫，伴有身熱的是病屬陽明，手足溫伴見口渴的是病屬陽明。「不結胸」，就是沒有形成結胸證，言外之意，邪氣沒有和有形的病理產物相結，而出現了鬱熱擾心的心中懊憹。同時還有飢不能食，飢不能食是一個什麼癥狀呢？就是有飢餓感但是不能夠進食，胃有熱則消谷善飢，這是大家都知道的一句話，所以要是胃熱盛，它真是消谷善飢，像甲亢的病人，像某些糖尿病的病人，表現為多食，有的時候吃得多得讓你非常害怕，當然，還有的病人既不屬於糖尿病，也不屬於甲亢，也有多食。

有一個女孩，22 歲，她一次能吃一胳膊饅頭。我不明白她說的一胳膊饅頭是什麼意思，她的家長陪著她，一胳膊，我們東北那地方，蒸的饅頭都是方的，她從食堂買饅頭，拿一個胳膊摞著這麼一摞饅頭，走回宿舍一會兒就吃完了，所以這叫吃一胳膊饅頭。我說可能嗎？她說真是可能，在當地檢查沒有查出毛病來，到哈爾濱檢查也沒有查出毛病來，所以就來北京了，到協和醫院檢查，協和醫院透視有個巨大的囊狀的胃，沒有內分泌的問題，後來就住院檢查，就看著她吃兩斤肉、兩斤米飯，可是體重也不多。這個護士長特別有經驗，說體重也不多，不見她排泄的很多，吃的東西到哪兒去了，就發現她每次吃完飯半個小時左右，總要上一趟衛生間。有一天護士長中午沒有走，聽見她在衛生間既不是大便，也不是小便，而是一種嘔吐的聲音，當然這個聲音也不重，她就是吃完飯以後就全倒出來了，護士長就使勁敲這個衛生間門，把她給拽出來了，說你給我說說，你到底是怎麼回事，消化不了，你為什麼還吃這麼多？這個小女孩的臉一下子通地紅到了脖子根。她說，護士長我跟你說，我實在是沒有病。沒有病你為什麼吃這麼多來看病？說就是她們讓我來看病的，我起先到兵團的時候，就覺得兵團的饅頭特別好吃，開始我吃兩個就吃飽了，第二天我覺得兩個不飽，就加半個，第三天我覺得吃3 個才能飽，後來我感覺人生最大的享受，就是吃飽肚子。然後我有了這個心理，我總是想把這胃吃得飽飽的，我就覺得心裡特滿足，後來從3 個加到4 個，從4 個加到5 個，最後只能吃一胳膊饅頭，我才覺得心理上那種滿足，我根本消化不了這麼多飯，吃完了我再偷偷找一個廁所，再把它倒出來，所以她完全是一個心理因素，這就叫神經性多食證，協和醫院就把它診斷為神經性多食證，西醫大夫沒有辦法，你限制她飲食她輾轉反側，坐卧不寧，一宿根本就睡不著覺，不能限制她飲食，後來就找中醫大夫看。

協和醫院有我不少同學，不少學生，他們給我打電話，我說胃有熱則消谷善飢，你給她用大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒葯，讓她再吃。

果然用了大劑量的白虎湯，大劑量的苦寒葯，沒有出一個禮拜，她什麼都吃不下去了，所以清胃熱呀。以後這個病人的胃就慢慢慢慢地縮回去了，很平安地出院了。

所以胃有熱則消谷善飢。但是這裡為什麼飢不能食呀？這個熱不是胃中陽氣真正的亢盛，像這個女孩是一種陽熱的亢盛，舌紅紅的，口還臭，你想她吃那麼多口能不臭，跟她對話的時候，口臭噴人，一個22 歲的女孩像這個樣子，她就吃得太多，所以就給她清胃熱，那麼我們現在講義上所說的，這一條「飢不能食」，這個飢是有一種餓的感覺，是胃有熱的表現。但是這種熱不是胃陽的亢盛，這種邪熱不能夠消化飲食，所以不能食，所以病人就有一種嘈雜的感覺，「但頭汗出者」，是熱郁胸膈中，熱不得外越，所以身上沒有汗，但是陽熱上蒸，可以見到頭部出汗。

我們在這裡已經學過的方證中，有哪些方的證候是可以見到「但頭汗出」的呢，我們回憶回憶，一個是濕熱發黃證，濕熱相合，熱不得外越，陽熱上蒸，見到但頭汗出，身無汗，劑頸而還。還有一個大陷胸湯證，也就是大結胸證，是水熱互結，熱不得外越，陽熱上蒸，可以見到但頭汗出，再呢，我們在太陽病篇的火逆證中談到，火邪傷陰內熱證，里有熱要逼迫津液外越而為汗，但是因為陰已經傷了，化源不足，所以身上沒有汗，殘存的津液，被邪熱上蒸，而見到頭汗出。現在我們遇到的熱郁胸膈證，或者說熱在上焦證，由於熱郁胸中不得外越，身上沒有汗，陽熱上蒸，見到頭汗出。

所以我們遇到一個頭汗出的病人，我們就要想一想了，我們學習《傷寒論》的時候，《傷寒論》的這種但頭汗出見於哪個方證呢，而我面前的病人符合哪個呢？符合哪個你就按照哪個證候去辨證，去用方。如果都不符合的話，你看後世有沒有專門論述但頭汗出的這種證候的這種書呢，他們是怎麼治療的呢？所以我們就是這樣來學習《傷寒論》中的內容的。

這樣的話，關於陽明病熱在上焦的證候，我們就談完了。把第221條和第228 條的癥狀綜合起來，熱在上焦，距熱很近，所以用清熱的方法，用宣透的方法，這叫清宣鬱熱法。

下面我們看第二組證候，熱在中焦，胃熱瀰漫證。

原文第176 條，「傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。」用的既然是白虎湯，白虎湯又是辛寒折熱的一張方子，所以這裡的脈浮滑的浮，就不是主表的浮脈，而是主熱的浮脈。

在《傷寒論》中主熱的浮脈，我們學過「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」我們學過「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」應當說確切的方證，我們現在遇到的是第三次。浮主里熱，而且這個裡熱沒有和有形邪氣相結，里熱是彌散的，所以它才能鼓動氣血，使血管擴張，使氣盛血涌，而表現了一個輕取即得的脈象，但是重按滑數有力，仲景就把這種脈叫做浮滑，也提示了里有熱，所以脈浮滑提示熱邪彌散周身、充斥內外的，或者叫做瀰漫周身，充斥內外，所以我們把這種證候叫做胃熱瀰漫證。

接著下面兩個證候，「表有熱，里有寒」，這顯然是錯簡，里有寒不應當用白虎，而且表有熱，在《傷寒論》中只有表有寒的時候，也沒有表有熱。明明知道這是錯簡，但是我們在寫《傷寒論講義》的時候，還要根據它的原文照模樣給它畫下來，但是我們後人要給做一些解釋。

有一個叫張紹祖的人，自稱他是張仲景第46 代孫，他自稱自己保存著一本書，是張仲景修改過第12 稿的《傷寒雜病論》，也是十六卷。一個自稱自己是張仲景第46 代孫子的人，叫張紹祖，他保留著張仲景親自修改過第12 稿的《傷寒雜病論》，怎麼流傳到今天的，咱們也不知道，然後他就把這種書傳給一個叫左盛傑的，左盛傑又傳給一個叫羅哲初的，然後就刻印發行，這就是我們今天看到的桂林古本《傷寒雜病論》十六卷，這本書有一個最大的特點是，凡是在《傷寒論》中，像剛才這一條不能夠解釋的，或者懷疑有錯簡的，在那本書里都修改得天衣無縫。那本書里怎麼說的呢，它說「傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯主之。」這麼一修改，表無寒，表有寒是白虎湯使用禁忌證呀，表無寒就是沒有白虎湯使用的禁忌證，里有熱是白虎湯使用的適應證呀，所以只有適應證而沒有禁忌證，當然要用白虎湯了，這個修改多麼嚴絲合縫呀。

可是為什麼當代的校刊家並不看重這個本子呢？一個是，這個故事編得稍稍的有點離奇一點，第46 代孫保存著張仲景親自修改過的第12稿《傷寒雜病論》，再有一個，作為一個古籍的話，總有難以盡如人意的地方，可是在這本書里，凡是在《傷寒論》中難以盡如人意、難以解釋的地方，它都改得特別好，所以這就覺得是後人經過精心學習之後修改的，所以在校刊上，沒有人把它當作一個真正的本子。

不過我說這句話的時候，可能會得罪特別推崇這本書的一些醫生。

我們還是這個意思，一個古籍，一個文物總有一點缺陷，有缺陷才是真的，完美無缺的東西就太新了。你看在古玩巿場，我們不說這東西是假的，拿起這個杯子，說是清朝康熙年間的東西，看了半天，我只能說這是新了一些，意思是說這是假的，只能說新了。所以我們說張紹祖的這本書是新了。

「傷寒，脈浮滑，此以表無寒，里有熱。」這正是白虎湯的適應證，用白虎湯辛寒折熱，在《傷寒論》中，白虎湯適應證的脈象，一共出現過兩種，一個是脈浮滑，見於176 條，還有一個是「傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。」這個見於《傷寒論厥陰病篇》第350 條。

這是涉及到白虎湯適應證脈象的兩條原文，一個是脈浮滑，一個是脈滑，你看脈滑是里有熱，沒有提到白虎湯的適應證是脈洪大，沒有提到。我們今天講方劑的時候說白虎湯的適應證是身大熱，口大渴，汗大出，脈洪大，白虎湯這張方子原出《傷寒論》，在《傷寒論》中沒有這麼說，這是我要提醒大家的。

有一年中南5 省5 個中醫院校《傷寒論》考試比賽，有的學校，為了參加這次考試停課3 個月，讓學生們專門學《傷寒論》，那學的是不錯的，據說考試考得成績很好。這次考試有一道題是K 型題。題目是，在《傷寒論》中白虎湯適應證的脈象是什麼？底下有4 個備選答案讓你去組合，第一個備選答案是脈浮滑，第二個備選答案是脈洪大，第三個備選答案是脈滑，第四個備選答案是脈沉實。好多同學都選了1，2，3。

這個答案是錯的，應當選脈浮滑和脈滑，而不應當選脈洪大。脈洪大在《傷寒論》中，不見於白虎湯的適應證，而見於白虎加人蔘湯的適應證。

我在這裡講這些事情，就是讓大家注意，你要學習《傷寒論》，《傷寒論》原文沒有談到白虎湯的適應證的脈象是脈洪大。那麼什麼地方提到脈洪大呢？下面我要講白虎加人蔘湯證的時候，我會詳細給大家談。

好，176 條我們就談這麼多。

白虎湯是辛寒折熱的，是辛寒清熱的一個代表方，這是大家都非常熟悉的一張方子，藥物由知母、石膏、甘草、粳米組成。

其中的粳米，我們在座的都知道念jing。有一次我到一個地方上課，我說粳米，學生都不知道什麼是粳米，我把這字寫在黑板上之後，全班的同學都說「哦，原來是geng 米呀」。我說誰告訴你們這個字念geng 米的？說我們中藥老師呀，學生都把錯的當成正確的了。我念了個粳米，他們反而不知道這什麼意思了。河北省的遵化縣，有個叫粳子峪的地方，粳子峪就專門種粳米而出名。粳米是什麼東西？是旱稻子，它在水田裡不能生長，是在旱地里生長的，它和稻子是一樣的，只不過它的產量很低，一畝地也就打一百來斤吧，現在人們覺得經濟效益太差了，所以種的人就少了，因此許多藥房就沒有這種東西。要用白虎湯的時候，大夫們怎麼辦呢？他就告訴你，抓一把大米吧，說粳米有養胃的作用，大米也有養胃的作用，應當說它又是同一科屬的植物，代替它應當說大體上是不錯的，可是問題是稻米是水裡生長的，粳米是陸地上生長的，水裡生長的東西，不管用量多還是用量少，從性味和作用來講，這有一點利尿的作用，你在一個熱盛津傷的證候下，再用一點利尿作用的葯，在理論上是不合適的，當然在實踐上，天天吃大米，每天雖說不是三頓吃，吃一頓你也得吃一小碗，所以利尿作用對於這個病人、對於這個具體的人來說，可能微乎其微了，實際上可以這麼代替，但是理論上不應當這麼代替。

現在我們看白虎湯的適應證，另外一條，219 條，「三陽合病，腹滿，身重，難以轉側，口不仁，面垢，譫語，遺尿，發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎湯主之。」這條原文以三陽合病開頭，實際上它的臨床表現主要是陽明熱盛。

雖然是三陽合病，但是主要是陽明熱盛，沒有太陽表證的癥狀表現，或者他沒寫、也沒有少陽半表半里證的癥狀特徵，而主要是陽明有熱的一種表現，陽明熱盛的特徵，腹滿是陽明有熱，熱壅氣機，所以不一定見到腹滿就判定是里實，氣機不利的時候，壅塞氣機的時候，也可以出現腹滿，身重是熱邪壅滯經脈的氣機，熱邪壅滯經脈的氣機而出現身重的我們前面已經遇到過多次了。「身重，難以轉側」，經脈氣機壅滯，所以翻身都翻不動。「口不仁」就是口中發木，食不知味，嘴裡頭髮木，飲食不知道味道，吃東西像吃木頭渣子一樣，有的病人就是這樣描述。「面垢」就是面部沒有光澤，如蒙油垢，像臉很臟一樣。這兩個癥狀，是陽明之熱循經上擾的表現。「譫語」，因為陽明經的經別上通於心，所以當陽明之熱循經上擾心神的時候，可以出現心主語言的功能失常，於是乎就導致了譫語。「遺尿」是熱盛神昏的表現。

有人說遺尿是太陽病的表現，可是我們在學太陽病腑證的時候，只有小便不利、小便少，也沒有遺尿呀，所以我在這裡把遺尿解釋成熱盛神昏，和第6 條那個「失溲」是一個意思。

這個證候怎麼治療呢，三陽合病，陽明熱盛，看最後一句話，「若自汗出者，白虎湯主之。」如果又有里熱逼迫津液外越的自汗出，那麼陽明胃熱瀰漫的臨床特徵，明顯是偏重的，所以就用白虎湯來治療，也就是說白虎湯，可以用於治療三陽合病、陽明熱盛的證候。

由這一條我們就想到另外一個問題，我們有一道A 型題是這樣問的，陽明熱證和陽明腑實證是陽明病的兩種不同類型，區別這兩者的關鍵，就是區別陽明熱證和陽明腑實證這兩個證候的關鍵是，底下有5 個備選答案，我想聽聽大家選哪個，第一個備選答案是發熱的高低，是不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵呀，不是；第二個備選答案是譫語的有無，也不是，因為陽明熱證也可以有譫語，陽明實證也可以有譫語；第三個是汗出的多少，也不是；第四個是腹滿的有無，有同學說腹滿的有無，是，可是他就忘了剛剛學過的這一條說「三陽合病，腹滿，身重，難以轉側」，這也是白虎湯的適應證呀，也不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵；該第五個備選答案了吧，以上都不是，那我們就選「以上都是「吧。

所以學這一條要注意這個問題，發熱的高低，譫語的有無，腹滿的有無，這些都不是區別陽明熱證和陽明腑實證的關鍵。這樣一個三陽合病陽明熱證的證候，「發汗則譫語」，原來就有譫語，怎麼說用辛溫發汗後又有譫語呢？這裡又丟了一個字，不是我們的講義丟了，是趙開美翻刻宋版《傷寒論》，宋版依據的底本就沒這個字，哪一個字呢，概括《金匱玉函經》這個傷寒論的別本，「發汗則譫語」下面有一個「甚」字，應當「發汗則譫語甚」。熱盛的證候，誤辛溫發汗，那就會更傷津助熱，譫語就會加重，所以說「發汗則譫語甚」，「下之則額上生汗，手足逆冷」，熱盛的證候，里無實邪，如果誤下的話，就可以下面傷陰，上面陽脫，也就是陰竭於下，陽脫於上。為什麼說陽脫於上呢？主要是額上生汗這句話，非常有意思。什麼叫額上生汗呢，就是額頭部汗出如油，凝而不流，這是陽氣上脫的一種表現。

我想我們在座的同學，有的可能在醫院的急診室或者病房呆過，你看到臨終的病人，有一些病人如果屬於陽氣脫的時候，腦門上一粒一粒的汗珠，流不下來，就好像生根一樣，我們正常的人或者發燒的人在出汗的時候，汗都往下流的，這種病人陽氣上脫的時候，一個珠一個珠的小汗珠在腦門上擱著，不往下流，這正是陽氣上脫的一種表現，我們把它叫做脫汗，所以，張仲景一定是親自看到了這種病人，他才說額上生汗，就好像生根一樣，流不下來，這正是陽氣上脫的一種表現。「手足逆冷」是陽氣虛衰，四末失溫的表現，所以「發汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷」，是指的三陽合病、陽明熱盛的時候，不能用辛溫發汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎湯來清熱。

好，白虎湯的適應證我們就談這麼多，下面我們看白虎加人蔘湯的適應證。

白虎加人蔘湯的適應證，我們把它叫做胃熱瀰漫，津氣兩傷證。

在《傷寒論》中，白虎加人蔘湯的適應證一共有五條。我們把這五條歸納起來，看它都有哪些臨床特徵，我們先不一條一條的讀，我們在黑板上歸納。

首先是熱的問題，他說熱結在里，表裡俱熱，說明熱的熱源不在表，而在體內。但是這個熱源是彌散周身的，充斥內外的。熱的熱源雖然在體內，熱邪是彌散的，充斥內外的，因此他說表裡俱熱。這句話見於168條，他還有一條說無大熱，但是有心煩，這是169 條。無大熱主要是因為汗出太多，汗出以後把肌膚的熱給散出去了所以摸上去似乎表面上沒有多少熱，可是在內里有心煩，所以這就提示了里熱盛，因此我們在用白虎加人蔘湯的時候，有時候不一定說病人有多麼高的體溫，只要有心煩、煩燥這種里熱盛，有舌紅，大煩渴不解的這種特徵，我們就認為這是里熱盛的表現，這是在《傷寒論》原文中，談到了熱結在里，表裡俱熱，但是也談到了無大熱，有心煩里熱這樣的特徵。

第二個證候，汗的問題，在第26 條，我們的講義是把它放到太陽病篇變證的熱證裡頭，它說「大汗出後」，第26 條提到了大汗出，這是熱迫津液外越的表現，這是第二組證候，第三組證候是渴的問題，第26 條說「大煩渴不解」，第168 條說「大渴舌上乾燥而煩，欲飲水數升者」，《傷寒論》里從來沒有一個條文描述口渴是這麼嚴重的，第169 條說「口燥渴」，第170 條說「渴欲飲水」，還有第220 條說「渴欲飲水，口乾舌燥者」，在《傷寒論》中涉及到白虎加人蔘湯適應證的條文，這398 條之中一共有5 條，條條提到了口渴。

這說明口渴這個癥狀真可以叫是大煩渴不解，可以叫是口大渴，為什麼白虎加人蔘湯的適應證口渴這麼嚴重？一是熱盛傷津，引水自救，一個人體，內有所缺，必外有所求，這是一種生理需要，熱盛傷津之後，它就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，這是熱盛耗氣，氣不化化津，所以喝完水，由於氣被傷，不能夠把水液變成人體所需要的津液，所以仍然是大煩渴不解，這就是白虎加人蔘湯證。之所以出現大煩渴不解的病機所在。

第四組癥狀，脈洪大，脈洪大見原文第26 條，什麼叫洪大脈，我們大家都知道來盛去衰，來的時候洶湧澎湃，勢不可擋，可是退的時候退得很快，就是脈既寬又大，但是退的時候很快，來的時候洶湧澎湃，那是熱邪盛，熱盛鼓動氣血的一種表現，邪氣盛的表現，退的時候為什麼那麼快呢？那已經是氣陰不足，所以洪大脈實際上不是邪氣的鼎盛，而是邪氣盛的同時，已經伴有了氣血衰的表現，所以它都是去衰，沒有根底。因此真正的洪大脈，不應當見於白虎湯的適應證，而當見於白虎加人蔘湯的適應證，因為白虎加人蔘湯的適應證才是熱盛而津氣兩傷，符合邪盛而正氣已經有所虛衰的病機。

除了上述的這四大癥狀，你看，我們後世醫家把白虎湯證叫做四大，主要是在《方劑學》中這麼認為，所以我們每一個同學，大體都有這樣一個基礎概念，實際上我們學了《傷寒論》就知道在《傷寒論》中真正見到四大的是白虎加人蔘湯證，而不是白虎湯證。

除此之外還有什麼其它癥狀呢？我們寫在這裡，一個是時時惡風，還有一個是背微惡風寒，這兩個癥狀，時時惡風見於168 條，背微惡風寒見於169 條，在這麼一個熱盛的證候之中，怎麼出現了一種虛像呢？

時時惡風是因為白虎加人蔘湯證熱迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏鬆，不勝風襲，你想汗了都開頭，風一吹，它當然怕風了，它禁不起外來風邪的吹襲，咱們出了一身汗，你馬上吹電扇，你肯定覺得怕風，汗出，肌腠疏鬆，不勝風襲。背微惡風寒是怎麼回事呢？當然也存在著汗出，肌腠疏鬆，不勝風襲的因素，可是也同時有熱盛耗氣，氣不固表。後背是人體的表，後背和手腳是反映人體陽氣是不是虛衰的最敏感的部位。

所以後背時時惡風，反映了氣傷，氣不固表的一個特徵，當然也有汗出肌腠疏鬆，禁不起風吹的因素在內。這就是《傷寒論》中涉及到5 條的白虎加人蔘湯證的全部臨床表現，以及它的病機，我們都介紹在這裡了。

我們現在看看原文。

先看看太陽病篇的第26 條，打開講義的第49 頁，「服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人蔘湯主之。」這裡頭有三大，大汗出，大煩渴不解，脈洪大，所以它是白虎加人蔘湯的適應證。

現在我們翻到講義的105 頁，原文170 條，「傷寒，脈浮，發熱，無汗，其表不解，不可與白虎湯。」這是講的白虎湯和白虎加人蔘湯的使用禁忌，表寒未解不可以過早用白虎。如果我們用一句話歸納的話就是「無汗不可用白虎」，當然底下還可以配下一句話，「有汗不可用麻黃」。這裡所說的白虎湯的使用禁忌證，為什麼無汗不可用白虎呢？無汗是寒邪閉表，過早的用石膏來清里熱，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏這個詞，冰凍的冰，潛伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加閉郁，使陽氣更加內郁，使病情發生複雜化或者發生惡化。

「有汗不可用麻黃，無汗不可用白虎」是古人歸納的一個使用禁忌。

「渴欲飲水，無表證者，白虎加人蔘湯主之。」渴欲飲水，強調了白虎加人蔘湯適應證中必須有渴欲飲水這個癥狀。

下面看169 條，「傷寒無大熱」，這就是我們剛才解釋的，由於汗出太多，肌表的熱被散掉，所以摸上去的話，好像沒有大熱，但是它有口燥渴，有心煩，這就提示了里熱盛。「背微惡寒」，這是熱盛耗氣，氣不固表，又有汗出，肌腠疏鬆，所以用白虎加人蔘湯來辛寒折熱，兼益氣生津。168 條，「傷寒若吐、若下後，七八日不解，熱結在里，表裡俱熱」，這是白虎加人蔘湯證，甚至白虎湯證的熱型，熱結在內，當然這個熱是瀰漫周身的，充斥內外的，所以它是表裡俱熱。「時時惡風」是汗出肌腠疏鬆不勝風襲。「大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升」，一是津傷，內有所缺，必外有所求，要引水自救，第二個是氣傷，氣不化津，用白虎加人蔘湯來治療。

第222 條，「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之。」開頭就用個「若」它是接在什麼地方呢？它是接在剛才我們所講的梔子豉湯證中第221 條這裡。打開講義看103 頁，103 頁的第221 條，說的是一個陽明經脈有熱，若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之，這是熱在上焦。然後翻到現在的106 頁，第222 條「若渴，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之。」這是陽明經熱誤下以後，使熱入中焦，這兩條原文是連在一起的，陽明經熱，誤下以後，熱入中焦，並且熱邪瀰漫，津氣兩傷，而出現了口渴飲水，口乾舌燥這樣的證候，白虎加人蔘湯，就是白虎湯加一味人蔘所組成。

漢代所用的人蔘，我上次說過，是上黨地區的古代的一種五加科植物，它的作用介於我們今天的所用的西洋參和東北人蔘這兩者之間，它既有養陰生津的作用，又有益氣的作用，所以白虎加人蔘湯在這麼熱的情況下，用人蔘不會助熱，只會益氣生津，所以說它的功效是清熱，辛寒折熱而益氣生津，這根據古代的人蔘的功效。非常遺憾的是這種人蔘現在沒有了。

那我們臨床上怎麼用呢？那你就根據情況，氣傷明顯的，你就用現代的人蔘；津傷明顯的，你就可以用西洋參，甚至可以既想用點補氣的，又想用點生津的，那你兩個參可以同時用，都是可以的，我們今天要靈活對待。

白虎加人蔘湯這張方子，在我們講義上第50 頁，太陽病篇第50 頁，大家看看它的服用方法就可以了。

另外白虎湯，在《傷寒論》中他主張是夏天用比較合適，立夏後立秋前用，這個時候自然界氣候很熱，那你用白虎湯，不怕它傷中焦的陽氣，說立秋以後到立春以前，特別是冬天特別寒冷的時候，用白虎湯要慎重一些，因為季節寒冷，你用這麼大涼的葯要慎重一些。這個比喻就好像我們夏天吃西瓜的時候，吃多點吃少點沒有關係，就是吃飽肚子也不會鬧什麼問題，冬天吃西瓜的時候，吃上兩條就會有胃疼，道理是一樣。所以我們夏天用白虎加人蔘湯，劑量大一些沒有什麼關係，冬天用它呢，就可能要在辨證上要準確，在用量上不要太多。

白虎加人蔘湯在《傷寒論》中這麼多條文中都提到了，「大煩渴不解」。

我上學的時候，就覺得這個方子是大辛大寒，如果不是大熱證的話，我們不要輕易用，甚至有人認為它是虎狼之葯的這麼一個認識。所以我畢業以後，在一般的內科臨床上很少用到這個方子。

有一段時間，我和一個老大夫在對面桌上班。有一天就看見對面那個老先生給病人開了白虎加人蔘湯，並和六味地黃丸合方。然後我就問病人，我一看老師用了白虎加人蔘湯，我想他肯定有四大癥狀吧，我說你發燒嗎？

這個病人莫明其妙，我不發燒。

我說你出汗嗎？

我不出汗，脈也不洪大。

我說你口渴嗎？

他說，我是糖尿病，我有點口渴。

病人拿著老師的方子走了以後，我就問老師，四大缺三大，何以用白虎？老師就愣住了，說什麼四大缺三大。

我說咱們用白虎加人蔘湯，不是要四大癥狀都具備才能用嗎，他只有一個口渴您怎麼給他用呀？老師說，我用它是因為這個病人具有胃熱而津氣兩傷的臨床表現，他沒有力量，他喝那麼多的水，所以我沒有觀察他的四大癥狀是不是都具備，我是抓病機用方。

我就看老師給這個人用這方子，幾乎每次來都不怎麼換藥，吃了兩三個月以後，這個人把所有的其它的降糖葯都停了，血糖正常了，尿糖陰性了。

我說老師我跟您學了一招兒，他說學了什麼，我說用白虎加人蔘湯和六味地黃丸治療糖尿病，這個老師很嚴肅的說，我沒有這麼教你。我那個時候心想這個老師真保守呀。

過了些日子，我看到了日本的一個報道，就是用糖尿病動物模型，用白虎加人蔘湯按照原來的藥物組成，對糖尿病的動物模型有很好的降血糖效果，我就拿這個報道給老師看。

我說，老師，您怎麼說您不是用白虎加人蔘湯治療糖尿病呀，你看日本都做了動物實驗了，白虎加人蔘湯就是可以治療糖尿病，老師搖搖頭，我沒有這麼教你。

我那個時候還是覺得這個老師很保守，我說他有病例，我這兒有別人的動物實驗，怎麼白虎加人蔘湯就不能治療糖尿病呀。

又過了幾天，我在叫號，叫完號之後，因為我的左後側是門，我覺得進來的不是一個人，回一看，嚇我一跳，一個特別消瘦的病人，兩人攙著她，慢慢地走進來了。我之所以嚇一跳的原因，這個病人兩眼沉陷，鼻骨高聳，嘴唇菲薄，露著兩排白白的牙，兩個腮幫子的肉全沒有了。

最讓我可怕的是，她不是那種蒼白的面色，蒼白的面色咱們知道是重病，她那面色像古銅色一樣。所以我的感覺是，我們解剖室的那個東西站起來了。所以我當時就想站起來，我有點毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎麼這麼沉不住氣呀，我又坐下了，她坐在我旁邊。

我說你怎麼不舒服？嘴唇都是薄薄的，都乾裂了。

我渴。第一句話。

旁邊那個人提著那麼大暖壺，比我們這個暖壺還要大，我沒有見過那麼大的暖壺，給她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我還沒有來得及問第二句。

我渴。

你看，主訴就是渴。我那個時候的知識，三十年前吧，我就想到糖尿病。

我說你尿糖是陽性還是陰性，血糖怎麼樣？

我不是糖尿病，你看，我查過了，我不是糖尿病。

我說那你查過內分泌嗎？

我不是尿崩證，我剛從反帝醫院來。

反帝醫院是哪個醫院呀？是文化大革命中給協和醫院取的名字。協和的名字不是美國給取的嗎，文化大革命中你們不知道協和醫院叫反帝醫院，說我剛從反帝醫院來，我不是尿崩證，你看她清楚得很。

我說哪你是什麼病呀？

她說反帝醫院說我是神經性多尿證，讓我不喝就行了，說著她眼圈就紅了，但是流不下眼淚，伸出舌頭來是光紅無苔，而且舌面是光光的。

我說那你這個病怎麼得的？

哎，別提了，去年我們那個地方把所有的機關幹部都調到一個地方，壘一個大壩，要修一個水庫，滿山遍野都是人，我是個女同志，平常在機關就喜歡喝水，沒有想到我們到那兒之後，帶去的水全喝光了，後勤跟不上，根本沒有別的地方有水喝，我就忍這個渴，又憋了一泡尿。滿山遍野都是人，又沒有廁所，男同志轉過身就可以，我實在不好意思，我就忍著渴，憋著尿。回到家裡我不知道先喝水好還是先撒尿好，我端著杯子就上茅房，上邊喝下邊撒，一邊喝一邊撒，我就完全離不開那個地方。

我想我們完全可以想像得到這種狀況下這個人是什麼樣子。這一夜就一點兒也沒有睡覺，一邊喝水，一邊撒尿。從此以後，飯就吃不下去了，就靠喝水活著，體重就由164 斤，找我看病的時候剩下70 斤了，你想想她消瘦到什麼地步。

這麼重的一個病，我想到了白虎加人蔘湯，可是那個動物實驗呢，白虎加人蔘湯能夠降血糖，降動物血糖。我想人家血糖本來正常，吃完這個方子血糖低了怎麼辦？

這個時候，我就向我對面的老大夫求救。對面老師早就看出來我開不出方子來了，老師畢竟是老師，他已經在那兒寫葯了，寫完我一看，白虎加人蔘湯，再加桑螵蛸、益智仁，再加麥冬和五味子。這不就是白虎加人蔘湯、生脈飲，還有桑螵蛸、益智仁，縮泉丸那兩個葯嘛。

我開不出方，老師開出來了，我當然很恭敬的把老師的方子給病人了，我說，你看我們的老大夫給您開的方子，你吃吃這個方子吧。

病人下樓之後，我就給對面那個老大夫說，我說老師呀，動物實驗說白虎加人蔘湯能夠降血糖，這個病人吃了，她已經這麼瘦了，不會使她血糖降低吧？又是瞪了我一眼，你是中醫大夫還是西醫大夫？

我這個時候我聽出來老師是對我說的話不滿意，可是我又不敢多說。

我自個沉不住氣，我下樓了，我們的藥房在一樓，我看病人在凳子上坐著，她那些家屬在排隊買葯，我就坐在病人旁邊，我說你口袋晨時常預備幾塊糖，吃了我們的葯呢，有心慌心跳，有出冷汗的時候，您就拿了出塊糖吃。

她說大夫我口特別渴，從來不想吃糖。

我說儘管如此，你要預備著幾塊，她還真聽我的話，買了幾塊水果糖，那個時候只有水果糖，她揣在兜里。

七天以後，病人來了，還是那兩人陪著，往那兒一坐，那天老大夫沒在。她說大夫呀，我在我們那個地方，大概吃藥吃了兩麻袋了也忍不住渴，現在吃了你們這個葯之後，能夠忍20 分鐘不喝水，說這就是進步，對我來說。

我說有效的話，那我們再繼續吃吧，我就原文照抄，我說你這一個星期，有沒有出現心慌心跳、出冷汗、手腳發顫的現象？

她突然想起來我那天說過這個話，她說沒有，從來沒有。

這個病人，就這樣在北京住了三個月，基本上就這方子，沒有什麼特別的變化，中間偶爾有感冒的時候，我稍稍的給她調調方，後來陪著她的人走了，這個人的面色逐漸轉得紅潤，舌逐漸有點苔，吃飯也逐漸增多了，喝水也逐漸減少了，她非常高興就走了。

等後來我們那位老大夫再來的時候，我告訴她，我說那個病人不是糖尿病，我們用白虎加人蔘湯治好了。

他說我從來沒有告訴你白虎加人蔘湯可以治糖尿病，我之所以可以用於那個神經性多尿證，之所以可以用於糖尿病，是因為病人有胃熱而津氣兩傷的病機。

這個時候，我才明白，老師為什麼不說他教我用白虎加人蔘湯治療糖尿病。

所以我們應當注意，在臨床上用方的時候要抓病機，用中醫辨證論治的思路來用經方。

好，休息。

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