郝萬山講傷寒論41講—陽明腑實證（1）

第41 講陽明腑實證（1）

大家好，時間到了，我們上課。

我們上節課主要講的是陽明的熱證。陽明的熱證包括了熱在上焦，熱在中焦和熱在下焦，這些證候的成因都是陽明經脈有熱，誤下以後使餘熱入里所造成的。如果餘熱留擾上焦，出現心中懊憹，出現心煩，出現但頭汗出，那就是熱郁胸膈證，我們治療用梔子豉湯清宣鬱熱。如果熱在中焦，胃熱瀰漫的，就是我們上次課所談到的「傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎湯主之。」這叫胃熱瀰漫證。同時我們又在上次課介紹到了白虎湯的另外一個適應證，就是治療三陽合病、陽明熱盛，出現腹滿身重、難以轉側、譫語、遺尿等等這些臨床表現。對於三陽合病來說，陽明熱盛當然就可以清解陽明之熱為主，也是白虎湯的適應證。

如果熱在中焦，胃熱瀰漫，熱盛耗氣，熱盛傷津而造成胃熱瀰漫、津氣兩傷的，這是我們上次課所談到的。

在《傷寒論》中涉及到胃熱瀰漫、津氣兩傷的證候，一共有5 條，這5 條原文提示了四大癥狀。

首先是身大熱，原文說「熱結在里，表裡俱熱」，提示了熱邪處於一種彌散周身，充斥內外的的狀態。大汗出，是在第26 條提出的「大汗出後」，脈洪大，也是在第26 條提出來的「脈洪大」。這5 條中最突出的一個癥狀是大煩渴不解，舌上乾燥而煩，欲得飲水數升，渴欲飲水，口乾舌燥，特別突出了一個口渴的證候。所以我們要特別注意白虎加人蔘湯適應證中，出現大煩渴不解的病機是什麼，一方面是因為熱盛傷津，內有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是熱盛耗氣，氣不化津，渴了水之後又不能氣化成津液，所以仍然不能夠解渴，所以《傷寒論》中才提出來「大煩渴不解，欲飲水數升」的這樣突出的口渴的癥狀。

除了上述的這四大癥狀之外，在《傷寒論》的原文中關於胃熱瀰漫、津氣兩傷的證候還提到了兩個類似於虛像的證候，這就是「時時惡風，或者背微惡風寒」。這一方面是由於大汗出的過程中，腠理開泄，汗孔開張，經受不起外來風寒邪氣的吹襲，這叫不勝風襲，同時也是因為熱盛耗氣、氣不固表的表現，治療用白虎加人蔘湯，辛寒折熱兼以益氣生津，這是我們上次課講到的最後的內容。

我們說白虎加人蔘湯這張方子，在臨床上，在外感熱病的病程中，凡是病程進入胃熱瀰漫、津氣兩傷的時候，可以經常用得到它。就是在雜病中，或者是糖尿病，或者是尿崩證，或者是神經性多飲多尿證，或者是甲狀腺機能亢進，或者是高血壓等等，這些病證只要見到病機是陽明胃熱盛而津氣兩傷的，我們都可以用白虎加人蔘湯來治療。我們把它加減化裁治療過糖尿病，改善某些癥狀，降低血糖有一定的療效。但是辯證一定有個前提，是胃熱勝的津氣兩傷，用它治療神經性多飲多尿證，我們上次課的最後談到了那個病例，用它治療過神經性多食證。

現在有些小女孩減肥，減著減著就越來越瘦，然後瘦到閉經的程度，她的能量不能夠支持她的精神狀態，產生了生理上的障礙，注意力不能夠集中，學習能力下降，膽子小，然後心理上出現了種種的多疑，甚至精神憂鬱。

這些精神癥狀怎麼產生的，就是她的能量不足，連她的形體都養不過來，「陽氣者精則養神，柔則養筋」，形體不能養，精神也不能養。所以我常常給這些減肥減得過度，造成了體重下降、閉經的這些孩子說，我說有體才能有魄，體魄體魄，你有健康的體魄，你才能有健康的精神狀態。你之所以出現這樣精神、心理上的障礙，是因為你的身體體質太差了，不能夠提供身體基本的需要，更不能夠營養你的精神。然後給她治療了一段時間以後呢，就出現了神經性多食證，吃得很多很多的，當然要迅速胖起來也是不行，這個時候也需要治療，我一看是胃火太盛了，舌紅口渴，吃得很多，她叫暴食，這種孩子說我過去是厭食，現在成了暴食了，兩個極端。對於這些暴食的孩子，有時候她確實是舌紅、口渴、舌上有小紅點，我就開始給她用白虎加人蔘湯了，這是有效的。我也用過它治療尿崩證，應當說治療尿崩證在某一個階段，可能暫時的稍稍的改善一點癥狀，但是不能夠達到理想的療效。

所以有些病證，有時候中藥也不能夠完全解決問題，這個也是我們應當客觀注意的。

這是我們談到的陽明熱證熱在中焦的。

下面我們談陽明熱證熱在下焦的證候，講義的第107 頁，原文的223條，「若脈浮，發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之。」223 條是接著222 條來的，「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之。」而222 條是接著我們103 頁的221 條來的，連如三個「若」字，221 條大家還記得，「陽明病，脈浮而緊，咽燥，口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。」這樣一個陽明經脈有熱的證候，若下之，第一個癥狀是「胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎者，梔子豉湯主之。」第二個就是222 條，「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人蔘湯主之」，第三個就是223 條的「若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬芩湯主之」。

連用了三個「若」字，提示了陽明經脈有熱，誤下以後，造成的上中下三焦的熱證。

上焦的講完了，中焦的講完了，我們就談下焦。

這裡的脈浮發熱，不是主表，而是主里熱，里有熱，這是陽明經熱誤下以後，使熱邪進入下焦，這個脈浮主熱，我們已經是多次遇到了，「小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。」那個浮脈主熱；「傷寒，脈浮滑，此表無寒，里有熱，白虎加人蔘湯主之。」那個浮脈主熱；「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之」，那個浮脈主熱；我們現在談到的「脈浮，發熱」，這正是熱入下焦里有熱的表現。下焦是水液代謝重要的場所，熱入下焦必然要和水邪相結，因此形成了水熱互結的證候，水熱互結，津液不化，津液不能化生，水液不能變成津液，結果就出現了渴欲飲水。渴欲飲水除了水熱互結，津液不能化生的因素之外，也有誤下傷陰的這種因素在內。因為這個病的來路，是個陽明經脈有熱，誤下容易傷下焦的陰液，誤下傷陰，陰液被傷，津液不足也會有口渴，所以這個口渴的病機是雙重的，既是水熱互結，津液不化所造成的，也是誤下以後下焦陰傷，津液不足的反應。小便不利，這是水熱互結，氣化失司，排除廢水的功能發生了障礙。

但是我們應當特別注意的是，豬苓湯適應證中的小便不利和五苓散適應證的小便不利是不一樣的，五苓散證的小便不利就是尿少，而豬苓湯證的小便不利，因為它是水熱互結，所以它是小便短赤、尿道澀痛，甚至有尿頻、尿急、尿痛這樣的泌尿道刺激癥狀，這是因為它有熱的緣故。豬苓湯的適應證，在少陰病篇還有一條，在少陰病的那條，除了提供了「渴欲飲水，小便不利」，這兩大主證之外，還提到一個主證，就是「心煩不得眠」，我們把少陰病篇那一條和我們現在所學的223 條結合起來，豬苓湯適應證的主證是三大主證，水熱互結，氣化不利，主出現小便不利；水熱互結，津液不化，又有陰傷津液不足，所以就出現了渴欲飲水；有陰虛就有火旺，陰虛火旺，心腎不交，所以就出現了心煩不得眠，治療用豬苓湯，育陰清熱利水。

豬苓湯這張方子，用了豬苓、茯苓、澤瀉來淡滲利水，用了滑石來滑竅清熱袪濕，它特別有改善泌尿道刺激癥狀的功效，滑竅清熱袪濕，它有利竅的作用，阿膠來養陰，養腎中之水，養腎中之陰，所以針對陰虛而水熱互結的證候，應當有很好的療效，我到少陰病篇的時候，還會提到豬苓湯的適應證，到時候關於豬苓湯的臨床應用，我們和少陰病篇的那條相結合起來，再綜合討論它的主證、副證、臨床應用，在這裡我們只是這樣簡單提一提就可以了。

下面224 條談的是豬苓湯的使用禁忌證以及和中焦胃陰不足，胃中津液不足的口渴相鑒別。「陽明病，汗出而渴者，不可與豬苓湯。」汗出多是里熱盛，逼迫津液外越的表現，所以這個熱是胃熱瀰漫，這個口渴是胃熱津傷，應當用白虎湯或者是白虎加人蔘湯來治療，這是熱在中焦。

熱在中焦當然不可與豬苓湯。為什麼？「以汗多胃中燥」，汗多以後，傷了津液，胃中津液就不足，這就叫胃中燥，「豬苓湯複利其小便故也」而豬苓湯是利小便的一個方子，如果熱在下焦，熱和水相結的話，用豬苓湯是可以的。熱在中焦，而熱傷津液的口渴，它沒有水結，而只有熱結，那是不能夠用豬苓湯的，你用豬苓湯再一利小便，就更傷津液。所以這一條，一方面提示中焦胃熱津傷的口渴要和下焦水熱互結的口渴相區別，另一方面提示豬苓湯是個利尿的葯。

這樣的話關於陽明熱證的三個證候，我們就談完了。熱在上焦的用清宣鬱熱法，熱在中焦的用辛寒折熱法，熱在下焦的用清熱利水育陰法。

柯韻柏把這個方法叫做陽明病的「起手三法」，就是治療陽明病最開頭開始入手的時候就有三種方法。這個問題我在前面多次提到過，上焦的離表近，所以用清宣法，讓它從上走，中焦的離上面也不近，離下面也不近，只能用辛寒折熱法，直接在體內給它清除掉，而在下焦的用利尿清熱法，使熱從小便走。

這就是中醫給出路的方法，也是中醫因勢利導的方法，所以這種方法非常值得我們學習。

關於陽明熱證，我們就談完了，下面我們就談陽明的實證。

陽明實證的第一組證候是陽明腑實證，陽明腑實證的成因是什麼？

它是熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和陽明糟粕相結，這樣就形成了陽明腑實證。因為有熱，它就要傷損津液，這叫熱盛傷津，津傷了之後，當然就容易化燥了，津液不足當然就乾燥了，這叫津傷化燥，因燥成實，你想消化道的內容物已經非常乾燥了，就容易形成有形邪氣的留滯，這就叫因燥成實，所以邪熱和陽明糟粕相結，就造成了陽明腑實證。

它的證候特徵必須有兩個條件，要診斷陽明腑實證的話必須具備這兩個特徵。一個是全身毒熱內盛的證候，沒有這個條件，沒有里熱盛，你不能診斷陽明腑實證；再一個條件是腹部的實證表現，腹部的實證表現包括腹滿痛，繞臍痛，腹大滿不通，腹脹滿疼痛拒按，也包括了不大便這樣一組證候，所以這兩組證候必須同時存在，你才能夠診斷陽明腑實證。如果只有第一組證候，全身毒熱內盛，或者說全身熱盛，我在這裡用了一個毒，也可以不用這個毒字，或者說全身熱盛，如果只有全身熱盛，而沒有腹部的實證表現，那充其量你只能診斷為陽明胃熱瀰漫證，不能診斷為陽明腑實證；如果沒有第一組證候，沒有潮熱、譫語、大汗出，沒有這些癥狀，而只有腹部的實證表現，肚子脹，按之疼痛，那你只能診斷是雜病的腹滿，而且這種雜病的腹滿屬於實證，所以只有這兩組癥狀同時存在，才可以診斷為陽明腑實證，就陽明腑實證來說我們用的是謂胃承氣，小承氣和大承氣湯。調胃承氣湯是偏於瀉熱的，小承氣湯是通腹部的實邪的阻滯的，而大承氣湯是兩者兼備的，既可以瀉熱，又可以通腹部的實邪的阻滯，以此我們來區別三個承氣湯。

在講方劑的時候，大家都說，痞滿燥實兼具備的是大承氣湯的適應證，以痞滿為主的是小承氣湯的適應證，以燥實為主的是調胃承氣湯的適應證。可是到了臨床上許多新畢業的同學還是不會區分，還是不會運用。所以我就想，我們應當怎麼區分它呢，我們應當知道，它的證候特點是兩組證候，一組是熱盛的，一組是實盛的，單有熱盛，充其量用白虎湯，單純腹部的實證表現就不是外感病，更不是陽明病，那是雜病的腹滿，可以用承氣湯，但不能診斷為陽明腑實證，可以說這是雜病的腹滿的實證，這個概念要清楚。只有這兩者同時存在，才可以診斷為陽明腑實證，既然是由兩個因素構成的陽明腑實證，那我們區別這三個方子就非常容易了。以熱為主的那就用調胃承氣湯，以實為主的那就用小承氣湯，熱和實兼具備的那就用大承氣。

我把《傷寒論》中所涉及到的三個承氣湯的這種癥狀表現列了一張表，我們來講這張表。

表格1 三承氣湯證治比較表調胃承氣湯小承氣湯大承氣湯發熱蒸蒸發熱發熱、發潮熱日晡所發潮熱汗出- 其人多汗汗多、手足濈然，汗出手足漐漐然惡熱不惡寒、但熱- 不惡寒精神神志譫語、心煩、鬱郁微煩譫語、微煩、煩燥譫語、微煩、心中懊憹而煩、煩不解、獨語、如見鬼狀、不識人、循衣摸床、惕而不安全身證狀其它癥狀- -身重、短氣而喘、微喘直視、喘冒不能卧、目中不了了，睛不和腹部癥狀腹微滿、腹脹滿腹大滿不通腹脹、腹滿、繞臍痛、腹滿痛、腹滿不減、減不足言大便不吐不下大便硬、下利大便難、大便硬、有燥屎不大便、大便乍難乍易、自利清水、色純青小便小便利小便數小便利或小便不利飲食- 能食不能食脈象陰脈微、尺脈實脈滑而疾脈實、脈遲、脈滑而數病機燥熱內盛、里實初成實邪痞結、腑氣不暢燥熱內盛、腑氣壅滯治法泄下燥熱、調暢胃氣破滯除滿、通便瀉熱攻下實熱、蕩滌燥結大黃四兩，清酒洗與甘草同煮四兩，清酒洗與枳、朴同煮四兩，清酒洗，後煮厚朴-二兩，炙去皮與大黃同煮半斤，炙去皮，先煮枳實-三枚，大者，炙，與大黃同煮五枚，炙，先煮用藥甘草炙，二兩- -首先，我們說第一組癥狀。在《傷寒論》的原文中說「陽明病外證云何，答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。」實際上這個外證就是陽明裡熱里實表現於外的徵兆，它所講的正是我們剛才所談到的陽明腑實證的第一組癥狀，全身熱盛的癥狀，我這裡寫的是全身熱盛的癥狀，所以我們也以發熱、汗自出，不惡寒，反惡熱來談它的外證，我們現從發熱的角度來談調胃承氣湯的適應證，《傷寒論》的原文說是「蒸蒸發熱」。

蒸蒸是什麼意思，蒸蒸者，盛也，蒸蒸是興盛的意思，如果蒸蒸是形容發熱的話，那就是形容里熱熾盛的樣子。如果蒸蒸是修飾寒戰的話，蒸蒸而振，那就是寒戰興盛的樣子。如果蒸蒸是形容我們的建設事業，說我們的建設事業蒸蒸向上，也就是說我們的建設事業興旺發達的樣子，所以這個蒸蒸就是興也，而不要把它理解成蒸籠。

大承氣湯中適應證的熱型，是典型的日晡所發潮熱。日晡就是申時，日晡所，「所」是一個不定代詞，它的意思是前後左右，每天下午3 點到5 點，就是申時前後左右，定時發熱，或者定時發熱偏高，這正是陽明腑實的表現，因為陽明經的陽氣旺於日晡所，當陽明有實邪的時候，在陽明經的陽氣最旺盛的時候，正邪鬥爭激烈，因此表現的熱勢比較高。

我們把白虎湯的適應證、調胃承氣湯的適應證和大承氣湯的適應證這幾個方證的熱型作一個比較，我們會發現一個什麼問題呢？

白虎湯的適應證的熱型是熱結在里、表裡俱熱，具體地來說，在《傷寒論》的原文說見於白虎加人蔘湯的適應證，熱結在里、表裡俱熱，它的熱型是彌散周身的，充斥內外的。

調胃承氣湯的適應證的熱型是蒸蒸發熱，24 小時發熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯的適應證平時熱勢不高，到了日晡前後就熱度明顯增高，大家想一想，這反映了熱邪由彌散到內劍的過程。由白虎加人蔘湯證，到調胃承氣湯證，到大承氣湯證，它的熱型由熱結在里、表裡俱熱，到蒸蒸發熱，到日晡所發潮熱，是熱邪由彌散周身，充斥內外，到熱邪完全和陽明的糟粕相結，內收、內斂、內聚，就這樣的一個癥狀，所以你不要覺得大承氣的適應證怎麼平時熱勢不高，或者平常不發熱，只到了日晡所發潮熱，是不是大承氣湯的適應證熱不盛呀，不是這個意思，而是說熱邪內收、內斂、內聚、內閉，它向里收縮了，所以在外，平常情況下它發不出來。

我們並沒有強調，小承氣湯適應證的熱型，因為小承氣湯本身不是用於泄熱，它主要用於通便，所以小承氣湯適應證的熱型，可以是發熱，像調胃承氣湯適應證一樣，也可以是接近於大承氣湯的適應證，發潮熱，這是我們從熱型的角度來區別。

從汗出的角度來講，《傷寒論》原文有「陽明病，法多汗」，都談到了多汗，不過調胃承氣湯適應證的原文中沒有提到過汗出的問題，那是仲景省略了，實際仲景有一句話叫做「陽明病，法多汗」，「陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也」，只要是陽明病，熱證也罷，腑實證也罷，都有多汗的問題，這是里熱盛逼迫津液外越的表現，可是等病機發展到大承氣湯適應證的時候，熱邪內收、內斂、內閉、內郁，和糟粕相結，全身的津液已經耗傷了，所以常常也可以表現身上沒有汗，身上汗少，這不是因為里熱不盛，而是因為津液缺乏，化源不足的緣故，但是明顯地可以感覺到手足濈然汗出，手腳汗出如流水不斷或者手足漐漐然汗出，也就是手腳出小汗，出微汗。陽明主四肢，脾主四肢，所以當陽明裡熱內收內斂的時候，它逼迫津液外越，可以表現出手腳出汗。遇到一個手腳出汗的證候，你就要想到脾胃有異常，手腳出熱汗，汗出連綿不斷，這是陽明胃家有熱，手腳出冷汗，汗出漐漐，這是脾陽虛而不能攝陰。

但是我們應當特別注意，就是有些人是一種生理性的手腳的汗腺分泌旺盛，一拿筆就手腳都是汗，有時候你按陽明胃熱辨，按脾陽虛而不能攝陰來辨，然後給他用藥以後並沒有什麼效果，實際上這本身就是一種生理範圍內的汗腺分泌的異常。

當然這種證候，也可以用一種方法來治療，比方說用枯礬洗手，枯礬煮水洗手，那麼就使他汗腺分泌減少，但是有個後遺證，到了中老年以後，兩手乾乾的，那還不如出點汗好。所以遇到這種情況，我們不一定去治療，所以到了大承氣湯的適應證的時候，它所表現由於全身津液不足了，全身汗出就減少了，但是我們看到手腳汗出連續不斷如流水，或者手腳小汗出，這提示了陽明裡實已成。

陽明腑實證外表無寒，所以它不惡寒，而里有實熱，所以它惡熱。

內有所傷必外有所惡嘛，所以在調胃承氣湯適應證的原文中說「不惡寒，但熱」，在大承氣湯的適應證的原文中提到了不惡寒。全身癥狀還可以包括精神神志癥狀和其它的一些癥狀，正由於陽明經別上通於心，當陽明燥熱內盛的時候，燥熱邪氣循經上擾心神，就出現了心煩、譫語，調胃承氣湯有譫語、有心煩、有鬱郁微煩，因為熱已經和糟粕相結了，熱郁在體內，所以有鬱郁微煩的這種表現，小承氣湯的適應證同樣也有譫語、有心煩，也有煩燥。大承氣湯的適應證精神神志癥狀最重，有譫語、有煩躁，有心中懊憹而煩，有煩不解，嚴重的時候熱勝神昏，獨語如見鬼狀，以致使人循衣摸床，惕而不安，這已經接近了熱盛神昏的這種階段，所以大承氣湯的適應證精神神志癥狀最重。

那麼這樣的話，心中懊憹，這個癥狀作為一個心煩的重證，我們在哪些方證中曾經見到過呢，我們在梔子豉湯適應證中曾經見到過。我們在大陷胸湯的適應證中曾經見到過，現在在大承氣湯的適應證中見到過。

梔子豉湯證是無形熱邪留擾胸膈，蘊郁心胸，鬱熱擾心，因為是鬱熱，所以才心中那麼煩。

大陷胸湯的適應證是水熱互結於胸膈脘腹，水熱互結，這個熱也是鬱熱，鬱熱擾心，所以才出現了心煩的重證，心中懊憹。

大承氣湯的適應證，是熱邪和陽明的糟粕相結，熱邪和有形的邪氣相結以後，這個熱也是鬱熱，鬱熱擾心，所以才出現了心煩的重證，心中懊憹。

等我們講到陽明病篇的最後，談到陽明濕熱發黃的時候，陽明濕熱發黃是濕熱互結，鬱熱擾心，同樣也可以出現心煩的重證，心中懊憹。

所以在《傷寒論》中，出現心中懊憹的一共有4 個方證，這就是梔子豉湯證、大陷胸湯證、大承氣湯證和陽明濕熱發黃證。

因此在臨床上，當你遇到一個心煩的重證，反覆顛倒，心中懊憹的這種病人的時候，就可以考慮到它是屬於梔子豉湯證呢，還屬於大陷胸湯證呢，還是大承氣湯證，還是屬於濕熱發黃證，那你要辨證區別。

其它癥狀，在《傷寒論》原文中，調胃承氣湯的適應證中沒有提到，小承氣湯的適應證也沒有提到，大承氣湯的適應證提到了不少，這主要是陽明燥熱內結，影響了其它臟器功能的失調，陽明燥熱內盛，肺和大腸相表裡，所以陽明實熱迫肺，可以出現微喘。

這裡你看，短氣而喘，微喘直視，喘冒，出現了喘，那是陽明燥熱迫肺所造成的，迫是壓迫的迫，陽明燥熱迫肺所造成的。

那麼出現了頭暈目眩，冒就是喘冒的冒，這個冒是怎麼回事呢？這是陽明燥熱循徑上擾清竅的表現，這個冒就是頭暈目眩，冒字我們在前面曾經講過，引《說文解字》：「冒，蒙而前也」，就是頭上戴一個頭巾，把眼睛都蒙上，摸著黑往前走，那摸著摸著，轉上兩圈他不就頭暈了嘛，所以在這裡引申為頭暈。這個頭暈，是陽明濁熱循經上擾清竅所造成的。

直視，目中不了了，睛不和，這是下焦肝腎陰精被傷，目睛失養的表現，這個直視，目中不了了，睛不和是一個什麼樣的癥狀表現呢？一會兒我們還要學習這個原文，在學習原文的時候我詳細給大家談，就是這個人眼睛沒有神，兩個眼睛獃滯凝視而無神，那是下焦肝腎陰傷，陰精不能上養清竅的表現。

可見大承氣湯適應證中的這些其它癥狀都是陽明燥熱損傷，或者影響到其他臟器功能失調的一種表現，迫肺造成喘，濁熱上擾清竅見到頭暈，燥熱下傷肝腎之陰，目睛失養，見到直視，目中不了了，睛不和，而不是陽明的熱邪傳到了其它經了，只是陽明燥熱影響到其它臟腑功能的失調。

以上這組癥狀，我們充其量說它是陽明裡熱盛，我們不能夠斷然的使用下法，所以只有結合腹部的實證表現我們才可以判斷這是里實證，才可以用下法。下面的腹部的實證表現，包括腹部癥狀，包括大便，包括小便，包括飲食，這些都屬於腹部實證的表現。

從腹脹滿的角度來說，調胃承氣湯的適應證腹滿的程度最輕，原文說它「腹微滿、腹脹滿」。三個承氣湯證，陽明腑實證之所以出現腹滿，那是燥熱阻滯，腑氣不暢的一種表現，調胃承氣湯講的是「腹微滿、腹脹滿」，小承氣湯的適應證呢，「腹大滿不通」，顯然它提出的腹滿的程度要比調胃承氣湯適應證的腹滿的程度要重得多，而大承氣湯適應證它不僅有氣滯的問題，它也有血脈不和的問題，所以它說「腹脹，腹滿」。氣不利則滿，血不和則痛，所以下面談到了「繞臍痛、腹滿痛」。它有了腹痛，更有「腹滿不減，減不足言」，這樣明顯的實證表現，肚子脹，二十四小時持續存在。即使有減輕的話，這種減輕也是微不足道的。這是典型的陽明腑氣壅滯的一種實證的特徵，所以我們用腹滿、腹痛這一組相比較，最重的腹部的實證表現是大承氣湯證，其次腹脹滿的程度比較重的，是小承氣湯證，腹脹滿的程度最輕的，是調胃承氣湯證。可是從熱的角度來看呢，調胃承氣湯適應證蒸蒸發熱，24 小時持續發熱，里熱熾盛的狀態，而小承氣湯適應證的狀態並不是特別重的，或者是可以是發熱，或者可以是接近於大承氣湯適應證的日晡所發潮熱。所以根據這些癥狀，我們就可以推斷出來調胃承氣湯的適應證是以熱為主，小承氣湯的適應證是以腑氣不暢為主。

大便的情況，調胃承氣湯提到了「不吐不下」，不吐，是沒有承氣湯使用的禁忌證，以後我們會嘗到「陽明病，其人嘔多不可下，下之則死」，陽明病嘔多的不可以下，那言外之意陽明病本身沒有嘔吐，這一點我以後會強調，陽明腑實證本身沒有嘔吐，如果有嘔吐的話，你不能夠冒然用承氣湯瀉下，所以不吐是沒有承氣湯的禁忌證，不下是說它沒有大便。

小承氣湯的適應證，它的大便情況提到了大便硬，這是燥熱阻結所造成的，也有的地方提到了下利，這是燥熱下迫所造成的，關於下利一會兒我還要專門談燥熱下迫的問題。

大承氣湯的適應證提到了大便難，大便硬，有燥屎，最多的條文中提到的是有燥屎，還提到了不大便，大便乍難乍易，還提到了自利清水、色純青。自利清水、色純青，古人把它叫做熱結旁流，我覺得叫熱結旁流不好理解，容易讓人誤解為這是個腸梗阻，實際上陽明腑實證不是個腸梗阻。為什麼會有出現這種下利清水、色純青呢？是燥熱太盛。

陽明熱燥傷津有三種途徑，一種途徑是逼迫津液外越，逼迫津液外越，我們所熟知的多汗，陽明燥熱，逼迫津液外越，大家都知道這是多汗，這是陽明燥熱傷津的第一種途徑，也是最常見的一種途徑。

陽明燥熱內盛還可以逼迫津液下泄，就是我們這裡所說的下利清水、色純青。下是個動詞，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排，排的是什麼呢？水，排的是水，所以這個清字不是個形容詞。這個水是什麼顏色呢，色純青，是一種青綠色的，所以我覺得這個病人，或者是腸液的大量的丟失，或者是膽汁排到腸道以後，和腸液混和起來排出體外，所以這不應當是燥屎阻結在腸管，旁邊有個小孔，從旁邊流下來的水，而是體內燥熱內盛，機體就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表現為多汗，逼迫腸液下泄就表現為下利清水、色純青。

我以前曾經提到過半透膜這個概念，發汗的方法就是利用我們皮膚這個半透膜，通過發汗把肌膚的毒素排出體外，其實腸壁也是個半透膜，人體自身就有一種排除邪氣的功能。當毒熱、燥熱內盛的時候，通過腸壁分泌大量的腸液，把一些毒熱帶出體外，所以下利清水、色純青，是機體排熱的一種表現，和那個自汗出是一樣的，和多汗是一樣的，只不過這種下利清水、色純青丟失了大量的腸液，特別容易導致電解質的紊亂，因此它的預後，亡陰失水是顯然易見的。所以在《傷寒論》中，把它當作一個下焦陰傷、亡陰失水的重證，後世醫家把它叫做熱結旁流，有的老師把它叫做上結下流。我想這個結字我們不用，而是燥熱內盛，逼迫津液下泄，它就會表現了下利清水、色純青，或者表現了下利，像小承氣湯這個下利，也是燥熱逼迫津液下泄，迫使腸液分泌增加把這些東西排出去，那麼這就是下利。

有的人說調胃承氣湯適應證就是沒有大便，小承氣湯適應證就是大便成硬條，大承氣湯的適應證就是大便成屎球。你粗的一聽，好像有道理，從大便的性狀來描述，三個承氣湯適應證中燥結的不同程度，可是仔細一想，大便沒有排出來的時候，你怎麼知道是屢屎條呀還是屎球呀，你用了承氣湯瀉下，排出來之後，那干稀夾雜一塊下來了，病人拉的全是稀的東西，你怎麼判斷它是屎球還是屎條呀？所以這個方法，不是鑒別臨床使用三個承氣湯的方法，而仲景這裡提到不大便也罷，大便硬也罷，有燥屎也罷，不應當是批是具體的大便的性狀，而應當是指的燥熱的程度，燥結的程度，我們就是根據全身的癥狀來判斷它。

《傷寒論》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是講它燥結的程度，有輕重的差別。

三承氣湯的鑒別，我們還沒有講完，我們休息一會兒繼續講。

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