說沈馬：誰動了我的奧巴馬醫保—上

大家好，歡迎收聽2017年3月12日的說沈馬，我是你們的主持人沈小說。正所謂不出國不知道社會主義好，這一周，小說來給大家說一說美國的醫保。

先閑扯幾句：總感覺奧巴馬一直沒有離開白宮呢，比如三月七日國家公園署公布了川普就職典禮的官方照片，這個川總統吹了兩個月的牛皮，所謂的一百五十萬人的出席率，總算是塵埃落定了。

群眾的眼睛是雪亮的，左圖密密麻麻的為奧巴馬2008年的就職典禮現場，右圖……右圖是楊冪的髮際線吧……

還有就是奧巴馬醫保，三月九日共和黨的醫保方案——美國醫保法，千呼萬喚始出來，今天小說就跟大家談一談奧巴馬醫保的存廢問題。

眾議院議長Paul Ryan手中的是共和黨的新醫保方案《美國醫保法案》

我不是醫保工作者，但是我見得太多了，這裡就給大家分享一點人生的經驗，請各位多多留言指正。

我們先回顧一下奧巴馬醫保是什麼：在奧巴馬醫保之前，美國的醫保總共有三部分，專門負責老人的Medicare，專門負責窮人的Medicaid，以及其他需要僱主或者你自己去購買的私人醫保。

在這樣的設計下，仍會有很多人沒有醫保，哪些人呢？就是年齡沒有到Medicare要求的65歲門檻，收入沒有低到Medicaid的准入門檻，然而你要他自己去買醫保他又買不起，於是這批人就成了被美國醫保體制遺忘的人，在奧巴馬醫保誕生之前，這批人大約佔到美國人口的15.7%。

你要是在美國生活過就會知道，買不起醫保看不起病或者有醫保也不太敢看病是一種生活常態，原因很簡單：因為實在是太貴了！

在發達國家中，美國的醫療是最為昂貴的（2011年數據：人均每年醫療支出8508美元），每年花費的錢是德國法國的約2倍，是英國的2.5倍。心臟搭橋手術，在最便宜的荷蘭是15,742美元，在美國是75,345美元，是荷蘭的將近五倍。

小說也親歷過幾項，我曾經在沒有保險的情況下實施過耳內類固醇注射，在紐約西奈山醫院（好吧確實是世界一流……）價格是1600美元，在上海新華醫院是26元人民幣，價格差了380多倍。有保險的情況下，我曾經做過一次鼻腔鏡檢查，一開始告訴我不要錢後來寄來帳單1500多美元，這1500刀中我最後支付了900美元的deductible ，意思就是你自己支付900之後，餘下的才會有保險公司來幫你出。請注意，這還是我已經交了半年700美元的國際學生強制醫療保險之後的一筆爛賬。所以簡單的說，如果你一年只看一次病，你交保險其實還虧了，可是多看幾次荷包也吃不消，大著膽子不買保險的話一旦有個三長兩短那就是出血出到你死。這也就解釋了為什麼作為高端奢侈品的醫療保險，為什麼讓如此多的美國人望而卻步，要不怎麼說還是社會主義好啊……

所以奧巴馬醫保的目的非常簡單粗暴：讓醫保變得便宜。這也是為什麼奧巴馬醫保的正式名稱叫做「平價醫保法案」Affordable Care Act，就一個目標，便宜就有人買，越多人買就越便宜，理論上就進入良性循環了。

但是要在私營保險公司主導的框架內找到這個良性循環的第一推動力卻並不容易，因為保險公司是要賺錢的是要規避風險的，所以根據市場規律，如果要讓保費降低，就得讓入保的人變多而且最好他們都不怎麼看病，不怎麼產生花費，這樣我就少收你們每人一點錢嘛，保費就降下來了。可正如小說之前所說，醫療和醫保都很昂貴，上哪裡去找又不容易生病又願意買保險的人呢？

簡單的說：你是找不見這樣的人的，或者說，根據市場規律，根本不可能有這樣的人。

於是聯邦政府不得不出來打破這個僵局。平價醫保法案中有一條規定：你最好買保險因為如果你不買的話你就必須要交一筆罰款，去年這筆罰款額度是你收入的2%，或者695美元封底——這也就是傳說中的Obamacare Mandate。聯邦政府想通過這個辦法刺激更多人，或者說「逼迫」更多人去買醫保，反正也要交錢那我不如再多交點買個保險算了。如果非要不買的話政府也能收你一筆錢，投入到保險市場里。除此之外，奧巴馬醫保還要求，僱員超過五十個人的公司必須要給員工買保險，同理，這也是為了讓更多的人加入保險。

對一些人來說，卧槽這不是很讓人不爽么，我身體倍兒棒吃嘛嘛香的幹嘛非得花這筆冤枉錢啊！或者對小企業主來說，我自己也是小本經營沒多少錢，本來每個人自己去買保險就好了現在都要我出這錢，那我不開公司了。這也是共和黨批評奧巴馬醫保是反自由市場反美國價值扼殺就業增長的惡法的主要理由。為了緩和平價醫保法案中的強制性的一面，奧巴馬政府也出台了一些輔助手段，比如在26歲之前，你父母的醫保計劃就可以涵蓋你的醫療費用，之所以定在26歲也是考慮到給大學畢業生一點喘息的時間，因此奧巴馬醫保在年輕人中反倒沒有什麼太大的抱怨，功利一點講，畢竟民主黨也不敢得罪這個大票倉嘛。

不管怎麼說，奧巴馬醫保的脊梁骨就是這條死命令，因為正如小說先前所說，自由市場從邏輯上就是無法實現既降低保費又照顧到更多有需要的人的雙贏目標的，如果這個第一推力不出現，過去幾十年市場做不到的那些事，誰當總統也都還是做不到。

奧巴馬醫保在人為干涉市場的基礎之上達成了不少拖欠已久的目標，舉幾個例子，如果你患有長期的疾病（癌症啊哮喘啊糖尿病啊），那麼保險公司一早就會知道你會花掉很多錢，因為你需要持續的用藥持續的治療嘛，為了養這麼一個病人，保險公司還要找五六個健康人才能把風險降下來，那麼他們就不樂意給你保險，他們就把保金定得高得嚇人，「自由市場嘛，你有病怪我咯」，變相的把人嚇跑，但奧巴馬醫保規定保險公司不能用這樣的方法對這樣的病人說不，所以很多有長期病史的人現在也能買得起保險了。又比如小說之前所說的，年齡不夠大窮又窮得不徹底的人原本不是很想買保險，如今政府鼓勵你買，如果你買了，政府就通過稅收槓桿等於退一筆錢給你，所以很多窮得很尷尬的窮人也能勉強買上保險了。於是在過去七年里，奧巴馬醫保雖然爭議很大，但是讓兩千兩百萬原本沒有醫保的人買到了醫保，光從覆蓋率來看，其目標是實現了的；各州雖然醫保價格不同，但一年的保金大多都在三四百美元上下，價廉也是實現了的。至於是不是物美，也就是這個保金具體涵蓋了那些醫療項目，那就要另當別論了。

奧巴馬醫保在過去的2016大選年間一直是兩黨爭議的核心焦點，人人都提，即便是在民主黨內，分歧也很大。以Bernie Sanders為代表的極左派認為，奧巴馬醫保還成吧，但是保險公司還是賺走太多錢了，應該來個大躍進，改由國家一手包辦，一腳從資本主義高級階段邁入社會主義初級階段！

去年民主黨競選人之一桑德斯在不少美國人眼中是個共產主義者……當然他們也開始意識到這好像也沒有什麼不好……

以希拉里為代表的技術官僚派認為，奧巴馬醫保能獲得現在的成績已經很不容易了，太激進的方案國會也不可能通過，不如踏踏實實的摳細節讓醫保變得更便宜些，比如壓低藥廠的利潤來降低藥品價格啊等等。至於共和黨，批評奧巴馬醫保是立竿見影的操粉手法，罵得越狠越讓恨奧巴馬的人覺得舒坦，但基本是只破不立吧。

然而有趣的是，自從選舉結束以來，被罵了六七年的奧巴馬醫保的民眾支持率一直在攀升，很有一種快要失去的才懂得珍惜的矯情感。一些民調甚至顯示，很多人對奧巴馬醫保很厭惡，但對平價醫保法案卻很喜歡。拜託，這兩個東西根本就是同一件事啊！只是為了批評起來過嘴癮共和黨人給這法案起了個帶奧巴馬的綽號而已啊這你都沒搞清楚你投什麼票啊你！

重要的事情再說一遍：Obamacare和ACA其實是一回事，但是很多美國人真的是一邊被ACA罩著一邊喊著要打倒Obamacare……

以及，那些即便對奧巴馬醫保整體沒什麼好感的人，對其中一些具體的法條也很難說不，但這些人始終不明白，小恩惠實現的前提，必須得有這個法律強制性的那一面開道——在現有的市場框架下，如果沒有足夠多的健康人投保來緩衝保險公司的風險，其它的都根本免談好么。

現在終於輪到喊了六七年的共和黨來推翻奧巴馬醫保了， 具體的內容我們下期節目再說，但是有一點是基本肯定的：根據這個美國醫保法現在的模樣，受傷最重的必將是六十五歲一下的低收入中老年農村群體。這些人哪裡去找呢？……

諾……都在這裡。

所以說，川粉們的無知與無畏完全是相輔相成的，人傻錢不多，被奧巴馬三個字沖昏了頭，義無反顧投票投死了自己的生命線。當然，以川粉們的忠誠度，即便如今醫保真的要是丟了，他們也能找到一萬個理由為川總統開脫。是啊，對他們來說，別說醫保沒了，就是世界末日殭屍遍地了也沒有什麼好怕的，因為想要被殭屍盯上，首先，你得要有一個腦子啊！

以上就是說沈馬第九期的全部內容，感謝爵士人聲組合Mr. Miss的杜凱老師對本欄目全部音樂素材的創作。更多嚴肅深度文章，請關注選美微信公眾號iAmElection，加入小密圈。小說邀請你一起深游美國，我們教你如何優雅的干涉美國內政。

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