內科醫生的「經驗」寶典，值得收藏！

「如臨薄冰，如履深淵」是老協和大內科主任張孝騫的名言，意在提醒自己，也提醒身邊的內科同仁。臨床工作中更應該注意各種細節，對可能潛在臨床風險有所察覺。

丁香園（微信號：dingxiangwang）整理了丁香園論壇內有關臨床經驗的討論，分享給各位臨床同道。

心內科：呼吸困難的鑒別

@xiaoyaoto站友：

呼吸困難是心內科常見主訴。心血管醫師也常常注意除外心梗，夾層，肺栓塞。但呼吸困難的原因絕不僅僅限於上述三個疾病，臨床中還是應該開拓思路，不要先入為主。

有一個病例：

老年男性，72 歲。突發呼吸困難 4 小時入院。入院前有外感病史，輕度咳嗽，無痰。既往有高血壓病病史。無糖尿病病史。查體端坐呼吸，平卧困難，呼吸急促。雙肺散在少量哮鳴音，雙下肢重度水腫。體溫 37.5 ℃ 。

我當時考慮端坐呼吸，下肢水腫，心衰嘛。查了 BNP 等等，給予硝普鈉擴血管，呋塞米靜注等抗心衰和頭孢呋辛抗感染治療。

但病人一夜未眠，反反覆復躺下、坐起。到早晨精神狀態都不好了，腦袋都抬不起來了。BNP 兩百多一點。

我心想，心衰個鬼！趕緊查血氣分析，提示一型呼衰，胸部 CT 提示右肺大面積實變，轉 ICU 上機去了……

所以端坐呼吸和平卧困難並不是心衰的專屬，肺部疾病一樣可以。每年冬季都會有重症肺炎當心衰處理的。

消化內科：查體的關鍵

@aaronchuang站友：

這是帶教時講的一個病例：

半夜會診時，急診來了個胸痛的患者，疼痛劇烈，難以忍受，訴 6 小時前突發劍突下疼痛，後逐漸蔓延到胸前區，查體：BP 200 mmHg，左上肢血壓偏低。

當時考慮主動脈夾層，但急診查主動脈 CTA，發現主動脈無異常，有膈下游離氣體。

此時我們才想起腹部查體：板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，請普外科會診，追溯患者病史，既往有多年的腹痛病史。後來急診手術——十二指腸潰瘍並穿孔。

之前我們一遇到胸痛的病人，就會想先排除三個疾病：急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞。這個案例患者癥狀符合主動脈夾層，就往主動脈夾層上套了，而忽略了最基本的查體。

如今急診綠色通道、胸痛中心的建立，對開通血管時間、主動脈 CTA 時間有要求。有時候我們會想當然，而沒有仔細查體。或許，有時候想當然病人最後也治好了，但有時候就延誤了病情（帶教還講了一例膽囊炎誤診為主動脈夾層的，造影、CTA 都沒事，最後主任查房摸了下肚子，才考慮到膽囊炎）。

內分泌科：昏迷病人怎麼辦？

@flingbird6站友：

患者，男，60歲。因意識不清伴抽搐半小時，由120送人。既往病史不詳。予以急診 CT，示：小腦殼狀核鈣化。

這時候你應該怎麼處理？

患者CT提示殼核及齒狀核鈣化應該是較長期過程，而患者出現昏迷和抽搐為急性變化，是需要快速判斷，緊急處理。

按照昏迷操作流程，簡要病史，首先看血糖，如果正常，再看神經系統，如果正常，看電解質。

看看我們的處理：

腎內科：腎病臨床思維

@DXY_2004_Zh站友：

尿少或無尿， 首先得分析原因。不是什麼時候都要（能）用利尿劑的，比如容量不足或低血壓，比如尿路梗阻；尿中白細胞升高，不一定都是感染，注意是否（伴）間質損害，比如狼瘡腎，比如過敏性間質性腎炎；

多形性紅細胞是鑒別腎小球源性與非腎小球源性血尿的重要方法，但不是確診依據，而且這項檢查本身的主觀性較大，所以，其臨床診斷意義其實很有限；

對於原因未明的單純性血尿，腎小球腎炎其實不可怕，可怕的是如果它不是腎炎，則有可能是泌尿系腫瘤早期；即使診斷為腎小球性血尿的患者中，也有一定比例的可能是泌尿系腫瘤，尤其 40 歲以上的患者；

CKD 的治療，併發症與合并症的控制，很多時候比控制原發病更重要，比如血糖、血壓、貧血、電解質紊亂，尤其在原發病的治療已經錯過最佳時機或用藥受限時；低蛋白飲食對於延緩 CKD 的進展很有意義，粗茶淡飯的工農大眾往往比養尊處優的「城裡人」更晚進入替代治療；

腎臟也是人體系統這個「社會的一員」，腎臟病會影響到各系統，各系統疾病也會影響到腎臟，不可「只見腎臟，不見系統」；同樣道理，治療系統性疾病要考慮腎臟的「感受」，治療腎臟疾病，也要經過各系統的『同意』，做到「和諧」「共贏」，不可顧此失彼，撿了芝麻，丟了西瓜；

「臨床」，其含義就是多往患者的床邊跑，仔細詢問病史與查體，實時掌握第一手資料，動態觀察與思考，有時會撥雲見日，柳暗花明，更重要的是避免誤診誤治與漏診漏治；

「會哭的孩子有奶吃」，但要記住，不哭的那個孩子可能餓得奄奄一息（哭不出來）了，這點在需要同時處理多個病人時尤為重要，比如混亂的急診或繁忙的夜班；

充實自己，提高自己，相信自己，不盲從，不迷信，可能真理就在自己手裡。

神經內科：溝通很重要

@MoyoMoyo77站友提供

缺血性卒中的病情交代務必詳盡，而且需要把溝通的內容寫入醫患溝通書，患者家屬簽字確認。

對於 TIA 的患者需要告知有反覆發作甚至會發展為腦梗塞的風險；

對於發病在 3 小時內（後循環系統腦梗塞 4.5 小時）腦梗塞病人應評估是否有靜脈溶栓治療指針，若條件符合溶栓治療必須告知患者家屬，若家屬不同意溶栓治療應簽字確認；對於超過靜脈溶栓時間的患者是否同意動脈取栓？靜脈溶栓治療後恢復不理想的患者是否採取橋接？

對於腦梗塞的病人有相當一部分屬於進展型卒中，病情的發展加重在入院時就應該告知做到知情簽字。

對於神經科的疾病治療應該嚴格按照指南來治療，才能有效地避免醫患糾紛。

對於患者病情有變化時臨床醫生應該第一時間查看病人，詳細詢問病情和認真查體，該做的輔助檢查要做，該請相關科室會診的要及時會診，自己無法處理的情況第一時間請示彙報上級醫生。做到心細果斷。

臨床醫生是一個不斷積累的過程，回首過往的經歷真的是一筆寶貴的財富！路漫漫其修遠兮，醫學之路充滿艱辛坎坷，也充滿勵志和成就感……

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