2017 新版糖尿病指南解讀，這 5 個新內容必須要掌握

全球目前約有 4.2 億糖尿病患者，預計到 2040 年，患病人數將達到 6.42 億。糖尿病的廣泛流行，給個人和社會都帶來巨大經濟負擔。

為了規範糖尿病的預防和診療，多個專業學術組織，如美國糖尿病協會（ADA）、歐洲糖尿病協會（EASD）、美國內分泌醫師協會（AACE）等，都發布過糖尿病管理指南。

今年 3 月，《美國醫學會雜誌》（JAMA）發表了名為《直達目標——2 型糖尿病的管理（2017）》的專家述評。丁香園（微信號：dingxiangwang）就帶大家一起來看看這最新指南講了哪幾個方面吧！

以患者為中心的理念

近年來，ADA 和 EASD 都曾發布指南，強調糖尿病治療應以患者為中心，要根據不同患者的個體特點，制定適合本人的血糖控制目標和個性化降糖方案。

對於新診斷、預期壽命較長、尚無併發症發生的糖尿病患者，推薦進行嚴格血糖管理，將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在 7.0% 以下。

而對於糖尿病病程較長、預期壽命較短、合并嚴重糖尿病併發症或其他合并症，以及治療依從性較差的患者，治療方案應相對簡單，以確保安全為重點，避免低血糖發生。

治療團隊支持

糖尿病患者的自我管理和生活習慣調整是治療過程中必不可缺的重要一環。要將患者生活方式管理和藥物治療結合起來，這樣才能實現對血糖的良好控制。

在糖尿病治療團隊中，應配備營養師、持證糖尿病教育師，向患者提供專業的飲食和教育支持。

對患者的心理支持也十分重要，醫生應定期與患者交流疾病進展情況，避免患者產生挫敗心理。

糖尿病管理也不僅限於血糖，還要密切關注患者的併發症風險，對膽固醇、血壓水平進行全面管理，評估患者的心理狀態並給予相應支持。

藥物治療

關於糖尿病的藥物治療，ADA、EASD、AACE 等專業學會所制定的相關指南雖存在區別，但在以下方面均保持一致：

制定個性化的血糖和糖化血紅蛋白控制目標；

將二甲雙胍作為起始治療藥物；

建議通過聯合治療實現血糖控制目標；

避免低血糖發作是糖尿病治療的重點；

醫生和患者都要充分了解降糖藥物的副作用。

首選二甲雙胍

當 HbA1c 超過 5.7% 時，就應啟動糖尿病教育和生活方式調整。建議患者每周至少運動 150 分鐘，將體重在現有基礎上減少 3%～5%。

當 HbA1c 超過 6.5% 時，基於降糖效果、安全性、中性體重作用和藥物經濟學等考慮，建議首選二甲雙胍，並逐漸調整劑量，以充分降低藥物胃腸道副作用。

也可視實際情況考慮聯用第二種降糖藥物，選擇藥物時，應綜合考慮藥物的療效和副作用。

聯合治療

醫生不應等到患者血糖惡化才加用第二種藥物。

通常使用磺脲類藥物（格列本脲、格列吡嗪）或胰島素替代治療用於糾正胰島素分泌不足，二者都能夠較好地降低血糖，但存在低血糖和體重增加風險。

ADA 和 EASD 的相關指南都曾指出，目前 FDA 所批准的各種降糖葯都可以作為二線治療與二甲雙胍聯用。

而 AACE 則主要推薦腸促胰素類藥物或 SGLT-2 抑制劑。特別值得一提的是，作為用一種有效的降糖藥物，吡咯列酮沒有得到 AACE 推薦，可能是考慮到藥物增加心衰風險、升高體重的副作用。

新型藥物的評估

1. 腸促胰素類藥物

腸促胰素類藥物包括注射用胰高糖素樣多肽 1 受體激動劑（GLP1RA）和二肽基肽酶 4（DPP4）抑制劑。

GLP-1 是遠端小腸在消化食物時分泌的一種激素，它能夠促進葡萄糖依賴性胰島素分泌，降低胰高糖素水平，減慢胃排空，增加飽腹感。

生理情況下，GLP-1 會被 DPP4 酶迅速降解，因此，DPP4 抑制劑能夠維持內源性 GLP-1 濃度，具有溫和降糖、中性體重作用、不引起低血糖等優點。

GLP1RA 能夠使 GLP-1 迅速達到治療濃度，從而發揮降糖作用，同時有效降低體重，且無低血糖風險。注射 GLP1RA 後，可能會引起一過性噁心、嘔吐等不適，使用前應向患者告知，如有必要，應對其胃腸道副作用進行對症治療，以增加治療依從性。

近期發布的幾項心血管結局研究還表明：利拉魯肽、索馬魯肽具有心血管保護作用。

2. 鈉葡萄糖協同轉運蛋白 2（SGLT-2）

SGLT-2 抑制劑能夠阻斷近曲小管的鈉-葡萄糖轉運體 2，減少腎臟重吸收葡萄糖，尿糖排出增多，從而有效降低血糖而不會引起低血糖。

SGLT-2 抑制劑的潛在副作用是引起多尿、血壓和體重降低、酮症酸中毒、以及生殖系統感染風險增加，但並未明顯增加尿路感染風險。

近期的恩格列凈心血管結局研究表明，恩格列凈能夠降低全因死亡率和心衰。

胰島素治療

對於已經應用二甲雙胍和非胰島素類藥物、但 HbA1c>9% 的糖尿病患者，建議啟動胰島素治療。

常用胰島素治療方案是在睡前注射小劑量長效胰島素，並根據空腹血糖水平逐步調整胰島素劑量，從而實現空腹血糖達標，同時低血糖風險較低。

為實現血糖控制目標，基礎胰島素還可與二甲雙胍、GLP1RA、SGLT-2 和吡咯列酮等藥物聯用。

FDA 於近期批准了長效胰島素和 GLP1 的復方製劑，可同時注射兩種藥物，降糖效果良好，對體重呈中性或減輕作用，低血糖風險較低。

小結

目前的糖尿病管理模式突出以患者為中心，建議通過生活方式調整、藥物聯合治療。

對於新診斷、無併發症發生的年輕患者，建議將 HbA1c 控制 7% 以內；而對於已有合并症的老年患者，應把避免低血糖發生作為治療重心。

在降糖的同時，還要兼顧膽固醇、血壓、心血管疾病風險等綜合管理。

二甲雙胍是目前糖尿病治療的首選、一線藥物。

作為新近發明的藥物，GLP1 和 SGLT-2 抑制劑能夠有效降糖、減少體重、降低潛在心血管風險。

儘管 GLP1 和 SGLT-2 存在心血管益處，但在降低心血管風險方面，這些藥物還不能取代他汀治療和血壓管理。

對於非胰島素藥物治療不佳的糖尿病患者，胰島素治療總體上安全有效。

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