健康報兩會精英匯第三波——三醫聯動需強化協調

（文/ 健康報 首席記者韓璐記者孫夢 甘貝貝 劉志勇 王瀟雨 李琳 楊金偉攝影張丹）3月11日，《健康報》社在京舉辦第三場「兩會精英匯」沙龍活動，邀請部分全國人大代表、全國政協委員，圍繞今年政府工作報告提出的「深化醫療、醫保、醫藥聯動改革」開展深入探討。國家衛生計生委體制改革司司長、國務院醫改辦專職副主任梁萬年，國家衛生計生委醫政醫管局副局長郭燕紅，葯政司副司長張鋒，宣傳司副司長宋樹立也來到座談會現場，與代表委員共同討論行業熱點。

蔡秀軍委員：分級診療仍需多角度發力

在全國政協委員、浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院院長蔡秀軍看來，我國真正實現分級診療還存在不少制度性的問題需要改革，改革的方向則是能夠實現提供同質化的醫療服務，「就普通疾病而言，如果社區醫院和大醫院能夠提供同等質量的醫療服務，如果在老百姓的意識中看病就醫沒有這麼大的城鄉差別，分級診療才可能真正實現」。

「現在我們的醫院分了很多不同的等級，不同等級的醫院在設備配置等方面有不同的要求，很多先進的醫療設備都集中在更高等級的醫院，甚至有些設備只有北京、上海才有，連杭州這樣的省會城市都沒有，有高級檢查或治療需求的患者就只能集中到這些地方看病。」蔡秀軍表示，我國有能力在一定區域內建設相關檢查、診療中心，推動檢查結果互認，使更多患者不必集中到高等級醫院就診。

蔡秀軍說，推進分級診療存在一定難度，更深層次的原因是我國並沒有在不同層級的醫療機構實現同質化的醫療服務。「目前我國醫學生的培養有五年制、七年制、八年制，培養醫生的最終目的同樣都是為患者提供診療服務，為什麼醫學生的培養還要分這麼多不同的層次？醫生的同質化培養就是提供同質化醫療服務的源頭。」針對我國分級診療面臨的現狀，蔡秀軍表示，應該較快推進醫療衛生領域的人事制度改革，最終目標是實現醫務人員身份的社會化，「培養一名優秀的醫生需要花費很長的時間，不該讓這種稀缺的資源全部局限在大醫院裡」。蔡秀軍也坦言，真正實現醫生社會化將涉及諸多領域的政策調整，存在很大難度，需要國家統籌考慮，並非在地方區域內改革所能實現。

藉助互聯網技術推進分級診療是蔡秀軍關注的另一個重點。「在100位患者中，一家縣級醫院明確知道能夠留在當地治療的有30位患者，明確需要轉到上級醫院治療的有30位患者，其餘40位患者則是醫院不置可否的患者，既想讓其留下來治療，又怕在當地處理不了病情。」蔡秀軍說，基層醫院大約40%的患者需要得到上級醫院的診療指導，如果全部由上級醫院的醫生到現場診療並不現實，「這就需要充分發揮互聯網的力量」。蔡秀軍介紹，浙江大學邵逸夫醫院已經構建了一個覆蓋上百家醫療機構的「雲平台」，基層醫院可將患者的電子病歷、影像檢查結果等上傳至雲端，邵逸夫醫院的醫生通過雲端下載資料後，對患者的診療給出具體建議，最終決定患者繼續留在當地治療或轉診。

「比如，現在的大醫院住著很多常規化療患者，事實上這些患者並不必須住院，只需接受日間化療即可，但醫保報銷政策卻在一定程度上限制了日間化療的開展。比如，臨床發明了好的創新術式卻沒辦法收費，因為申請收費牽扯的部門太多、耗時太久。比如洗牙可以預防諸多牙周疾病，每年兩次洗牙就可以保持牙周健康，為後續節省不少醫療費用，但洗牙的費用卻不能納入醫保報銷。」

談起三醫聯動，蔡秀軍列舉了諸多具體的臨床實例，「我深深體會到三醫聯動的重要性，也深深體會到，切實推進三醫聯動必須調整現有部門組織架構，讓更多政策決策能夠真正圍繞臨床的實際需要制定」。

王靜成代表：越到「深水區」越需要聯動改革

全國人大代表、江蘇省蘇北人民醫院院長王靜成一直非常關注醫改話題。「在目前深化醫改的過程中，三醫聯動和分級診療應該說是最難做的兩件事情。這兩個問題能否妥善解決，關係著醫改的成敗。」

王靜成分析說，醫改越到「深水區」，越需要醫保、醫療、醫藥之間的聯動改革。今年的政府工作報告中提出要全面取消藥品加成，協調推進醫療價格、人事薪酬、藥品流通、醫保支付方式等改革，但還需要加上一點，就是「投入補償」。他說，從2015年10月31日起，江蘇省開始全面推行藥品零差率改革，對於醫院運行由此產生的缺口，按照80%通過醫療服務價格調整、10%靠政府投入、10%由醫院自己消化的「811」機制實施補償。「許多院長都擔心，在公立醫院改革試點結束後，這樣的補償能持續幾年？能不能將這一補償機制固化下來，更好地保障政策連續性？」

王靜成說，國內外實踐證明，醫保支付方式能夠「倒逼」醫院加強內部管理、規範醫療行為，在我國實施「三醫聯動」進程中，支付方式的聯動改革起到重要作用。然而目前，我國醫療費用的醫保支付依然粗放，要想推進改革，需要醫保部門提高信息化建設水平，並與醫院之間做好互聯互通。

「其實，無論從衛生系統、醫院，還是醫藥企業、醫保支付各方，大家都有聯動改革的需求，但誰來組織這個聯動？誰先主動作為？信息化『地基』誰來鋪設？要推動『醫保、醫療、醫藥』攜手而為，首先，相關部門必須推出強有力的政策和舉措，打破條塊分隔的壁壘，制定合理的組織架構，釐清各方職能。如果還是各部門各管一塊，那肯定聯動不起來。」王靜成認為。

除了三醫聯動，王靜成也介紹了揚州地區在分級診療方面的實踐。「揚州的醫聯體建設由政府主導，衛生計生行政部門牽頭組織。政府通過公立醫院管理委員會對醫聯體進行考核管理。」王靜成介紹，在醫聯體建設中，政府進行了實實在在的投入，比如由政府負責信息化建設，並承擔大醫院專家下到醫聯體成員單位的費用，對於高級專家每人每年補貼10萬元。為了讓基層有能力承接三級醫院下轉病人，揚州市政府花大精力對18家「農村區域醫療衛生中心」（即鄉鎮衛生院）進行投入建設。同時出資8000萬元，在醫聯體龍頭醫院建立全科醫生培訓基地，對基層醫務人員進行培訓。

王靜成說，醫聯體運行3年下來取得了初步成效，基層醫療衛生機構業務、管理水平都有提升，同時也帶動了慢病管理和家庭醫生簽約工作的開展。「實踐證明，醫聯體建設應當由政府來主導和推進，這樣有利於提升基層水平，並能更好地促進分級診療目標的達成。」

然而，在醫聯體推進過程中，如何在醫聯體內部各機構間構建緊密的經濟聯繫和有效的利益紐帶，如何更好地調動大醫院主動性、積極性，讓這樣的聯合聯動可持續，是需要考慮的問題。同時，要想更好地鼓勵連續性醫療，也需儘快通過醫保政策推進、付費方式改革引導醫聯體服務體系建設。「醫院是實行分級診療的主戰場，但涉及的問題絕不是醫療部門一家能解決的，需要多部門聯動，形成制度並堅決貫徹執行。」

劉忠軍代表：建立專科醫師培訓體系要提上日程

全國人大代表、北京大學第三醫院大外科主任劉忠軍說，儘管國家近年來在推動分級診療、加強社區醫療工作方面做了很多工作，但患者捨近求遠，直接湧向三甲醫院就診，偏遠地區患者涌到中心城區大醫院看病的現象，並沒有得到有效遏制。三甲醫院門急診量不降反升。

「從目前醫院的數量看，看病難並不是就診難，而是看專家難，老百姓要找到自己信得過的醫生難。」劉忠軍表示，醫生水平的參差不齊客觀上增加了患者對醫院的不信任，導致患者直接到大醫院就醫，或多次重複就醫。

劉忠軍認為，如何做到讓高水平的醫學人才在各地區、各醫院合理分布，繼而實現醫療服務的均質化，是「十三五」規劃應當重點著手解決的根本性問題。按照我國目前醫療水平現狀，建議首先應加強住院醫師規範化培訓。這一培訓在改變醫學院校畢業生直接上崗執業行醫，提高醫療總體水平方面起到了積極作用，但從目前運行的情況來看，投入和推動的力度還遠遠不夠。「在推進醫改的過程中，應該高度重視醫生整體水平和能力的提高。建議建立全國範圍內的專科醫師培訓體系。政府加大對醫師培訓的投入。從而實現切實有效的分級診療,從長遠上解決老百姓看病難的問題。」劉忠軍介紹，目前在很多發達國家和地區已經建了專科醫師培訓體系，效果比較明顯。他認為，醫師規範化培訓是提高就業醫師整體水平的基礎，但國內尚未建立起專科醫生培訓制度，這可能造成各級、各地在崗執業醫生因受到的培訓不規範、不均等，能力和水平相差懸殊，不能提供均質化醫療服務。

「如果大多患者在家門口不同級別的醫院都能享受優質醫療水平，患者就不會捨近求遠湧向大醫院，游離於各大醫院的『號販子』就失去了生存的土壤，自行消滅。」劉忠軍說。

談到醫療領域科技創新，劉忠軍建議，針對醫療科技創新的特殊性，研究制定出一些特殊舉措，使創新成果轉化的速度加快。

「幾年來我們將3D列印技術應用於骨科手術技術的改進，在疑難疾病的治療上取得了突破。有位病人頸椎的第二節至第四節長了惡性腫瘤，徹底性手術切除才能使患者得到挽救，我們為患者切除腫瘤後用3D列印的人工椎體進行置換，患者術後早期就可以下床活動。如果沒有3D列印帶來的新技術，這種病例的治療就很難辦。」劉忠軍表示，醫療科技創新實實在在地解決了醫學難題，使我國在相關專業領域取得了國際領先地位；同時具有自主知識產權的國內產品，具備價格優勢和技術優勢，實現真正意義上的「優質低價」。

劉忠軍說，醫療行業高端醫用設備和器材長期被國外產品「大包大攬」。國產產品價格雖然低一些，但目前採用傳統工藝生產的產品相對低端。患者多數情況下並不情願接受。如果只是為了降低醫療費用而推行國產產品使用的話，恐怕也不符合廣大人民群眾的利益和願望。創新性醫療產品或可改觀這種格局，以他的團隊自主研發、國內首個獲得註冊批准的3D列印髖關節臼杯產品為例，國產3D列印臼杯比進口臼杯的價格便宜很多。國產臼杯上市以來已使用超過2500例，並取得很滿意的療效。另外，劉忠軍表示，按照市場規律，國產創新性產品一旦走入市場，國外產品往往會主動降低價格，以增強競爭力。因此，加大醫療科技創新迫在眉睫。

任武賢代表：推進研發創新是企業責任

「對於那些變一下包裝、劑型就提高價格的行為，我堅決反對，因為真正的藥物研發必須要有投入。」全國人大代表、亞寶葯業集團股份有限公司董事長任武賢強調，根據臨床需求不斷創新，加大藥物研發投入是醫藥企業的責任，「研究新葯滿足市場供應，這是製藥企業必須投入、必須做的，只有這樣才能供應更多的臨床使用的新葯。」

任武賢認為，醫藥企業在「三醫聯動」的改革中有責任和義務把藥品價格降下去，同時這也非常考驗管理者的智慧和魄力。「一個新葯從基礎研發到進入臨床，需要十年甚至更長時間，藥品價格不單純是生產成本，要加上研發投入、管理、營銷等費用。而研發質量高、不良反應小、價格低的葯，是醫藥人應該盡的責任。」任武賢說。

「同時，推進藥品的質量、安全也是醫藥人的責任。我們國家由製藥大國向製藥強國邁進，必須保證質量安全。」在任武賢看來，進行一致性評價對提高藥品質量非常必要，未來也會起到有力的推動作用。建議國家職能部門加強監管力度，增加飛檢和每年的跟蹤檢查，確保藥品質量提升。

任武賢還建議，完善相關配套制度，出台具有可操作性的企業之間產品轉移的實施細則或辦法，形成新的藥品監管體制。上市許可持有人制度是整個藥品監管體系的一個重要組成部分，其建立和完善離不開其他相關制度及實施細則的協同配合。建立符合藥品行業規律的現代化監管機制，共同推動我國藥品行業健康發展。

「三醫聯動目前進入深水區，需要國務院更上層統一協調，相關部門要形成聯動效應，變成一個板塊進行改革，才能真正推動下去。」任武賢說。

劉群代表：認真做好藥品遴選工作

全國人大代表、重慶天聖製藥集團股份有限公司董事長劉群認為，醫保藥物和基本藥物的遴選，需要制定標準化政策，常用藥品、廉價藥品、急救藥品都應該全部進入醫保，比如復方板藍根顆粒。「這些便宜的常用藥沒有在醫保目錄里，造成醫生只能開出價格高的藥品。」他說，應鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，認真磷選好基本藥物，並確定藥典規格入選。要明確各級醫療機構臨床上使用基本藥物的比例，並納入考核系統，三甲醫院不低於50％，二甲醫院不低於70％，二甲以下醫院不低於95％。藥品招標既要降低葯價，又要保證亷價葯、婦兒用藥、急搶救藥不消失，並且擴大這些藥品的使用範圍，建議廉價葯、婦兒用藥、急搶救藥不招標，直接掛網，由國家衛生計生委督查全國落實情況。

「亷價葯缺失己成不可爭論的事實。」劉群說，對於廉價葯，國家要引導性生產，從價格上、原料供應上，應給予保障。確保廉價葯直接掛網政策落地，原料葯放開批文發放，緊缺葯批文直報直批。放開原料葯生產准入，實行備案制，以保障常用藥的生產。另外，對於緊缺、短缺藥品的研究，要支持有生產能力的企業加快仿製。關於加快仿製葯質量和療效的一致性評價，劉群建議，國家應從標準建設入手，而不是讓每個企業去做一致性評價。把標準提高到原產標準，達不到標準的不得生產。國家要發文，廢除以前單獨定價的藥品價格，以促進合理用藥。例如：左氧氟沙星注射液，頭孢他啶等，一律以質量標準為定價依據，同質量同規格只能同一價格。國家應禁止醫院在藥品採購中收取返點、返款、建立帳外帳。

陳致慜代表：莫讓原創葯失去動力

全國人大代表、邯鄲市製藥股份有限公司董事長陳致慜，今年非常關注醫藥創新和中醫人才培養建設的問題。陳致慜認為，在三醫聯動的醫改方向下，醫療、醫保、醫改真正聯動起來，醫藥企業應當承擔應有的社會責任。

2017年1月，國務院醫改辦會同國家衛生計生委等8部門聯合下發《關於在公立醫療機構藥品採購中推行「兩票制」的實施意見(試行)的通知》，綜合醫改試點省(區、市)和公立醫院改革試點城市的公立醫療機構要率先推行藥品採購「兩票制」，以期進一步降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。陳致慜認為，「兩票制」直擊醫藥公司亂開票的問題，有責任有擔當的醫藥企業都願意執行。但在藥品招標方面，有些省份「唯價格論」的做法讓她擔憂：甚至有些藥品因招標價格過低而無法生產。

針對原創葯、創新葯的研發，陳致慜建議，應當進一步推進科技創新的引領和驅動，同時醫保應當跟上原創葯的入市。「在醫藥行業，很大部分都是仿製葯，有些企業耗時耗力、投入巨大資金與醫學專家結合研究原研葯，卻無法進入醫保，這在很大程度上扼殺了企業創新的積極性。」

同時，陳致慜呼籲，國家相關部門應為發展中醫藥大健康產業出台切實可行的政策，為中藥生產企業降本減負，以增強做強做大的後勁，以支持中藥產業在製藥裝備、檢測技術、質控方法和自控系統等方面的同步創新發展。應當改變目前中醫藥「低扣高征」的稅收現狀。她表示，中醫藥使用的原材料購進抵扣稅率為13%，而藥品銷量增值稅銷項稅率為17%，中間多出的4%，導致企業賦稅過重。中醫藥企業無形中成本增多，這已成為中醫藥發展為戰略行業的羈絆，亟需調整改革。

除了原創葯的保護問題，中醫藥人才的培養問題也引起了陳致慜的關注。陳致慜呼籲，應當關注在民間老中醫傳承之下的年輕中醫的培養，組織培訓學習，「不要讓民間的高手，在民間消失」。

《健康報》社在媒體融合發展的大環境下進行的一次創新嘗試，取得了不錯的傳播效果。未來，《健康報》社將把打造行業思想智庫作為轉型發展的目標之一，致力於在政府、行業、市場之間搭建起常態化的溝通平台，讓各方就熱點問題展開對話，進而梳理改革經驗，產出政策建議。此次沙龍活動由健康報社副總編輯閆麗新主持。

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