千古名方小青龍湯，其中奧秘這麼多！

小編導讀

小青龍湯是《傷寒論》中的名方，為中醫十大名方之一，具有辛溫解表、解表散寒、溫肺化飲之功效。臨床上，運用小青龍湯的人不少，但小青龍湯的加減用藥問題，卻是很多人心中難明的疑惑！今且聽本文作者姜建國教授分享他對此方加減用藥問題的認識，一起來悅讀吧~

《傷寒論》中的疑難問題不宜輕率否定，不可解者，當予存疑，切勿強解。存疑並非為了省事，而是體現了實事求是的治學態度。若牽強附會，則往往越解疑義越多，反而使問題複雜化。小青龍湯五加減證及其治療，即屬於此。下面從三個方面進行論證。

一、「若渴，去半夏，加栝樓根」

小青龍湯證屬外寒內飲，本不當渴，故第41條雲「發熱不渴」。可見，「若渴」於水飲之病，當屬反常現象、或然變症。大多注家均將此「渴」釋為水飲內蓄、氣不化津使然，可問題是：水飲之渴，為什麼「去半夏加栝樓根」？半夏味辛性燥，善治痰飲，《金匱》明言「內半夏以去其水」，水去津自上承，可謂從本治渴之道，何以去之？栝樓根「味苦寒」（《本經》），不宜外寒；體滋潤，不宜內飲，又何以用之？足見註解與藥用脫節，難以令人信服。

以葯測證，本證之「若渴」，是屬局部乏津口燥，這種口燥之渴，既與一般性水氣病舌苔薄白、渴欲飲水有別，又與白虎加人蔘湯證焦裂起刺、口乾舌燥不同，而是口中燥渴、有膠黏不爽之感。反映既有水痰內結，又乏津致燥的特徵，這便是栝樓根的適應證。栝樓根開痰結、滋燥渴，凡水氣病之渴而類此者，仲師常慣用之，如柴胡桂枝幹薑湯、牡蠣澤瀉散及《金匱》栝樓瞿麥丸等均是證明。《葯徵續編》稱栝樓根治口中燥渴及黏者，「黏者」之渴，大致屬此。

總之，小青龍湯證「若渴」，雖與水飲相關，又確屬燥，若單純講成水飲內蓄，氣不化津，結合栝樓根之治，猶未達一間耳。

二、「若微利」「若噎」「若小便不利，少腹滿」，「去麻黃」

「微利」與「少腹滿」，為飲停於下，加蕘花下水、茯苓淡滲，是為正治。「噎」，是水氣阻隔，加附子溫運，亦無可厚非。然「去麻黃」，則無論如何難圓其理。《醫宗金鑒》釋為「遠表而就裡」，毋庸置疑，仲師於外表內飲證有「遠表而就裡」之治，如桂枝去桂加茯苓白朮湯即是。然「遠表而就裡」，要有「遠表」的原因，要有「就裡」的道理，必須在水結不開，表邪難拔的特殊情況下，方可適用。而本證主在解表兼化水飲，根本無須「遠表」。《傷寒論臨床實驗錄》則稱「麻黃髮汗傷陽，於寒飲盛者不宜，故去之」，但麻黃髮汗傷陽，是針對錶虛過汗而言的，與本證實際不符。即使真正「寒飲內盛」，麻黃辛溫，有開鬼門、宣肺氣、啟上源、調水道之功，《金匱要略》「病溢飲者，當發其汗……小青龍湯亦主之」，更證明麻黃乃治飲要葯，何以去之？

總之，以上或然三症「去麻黃」頗為費解，當存疑為妥。

三、「若喘，去麻黃加杏仁」

此有三疑：麻黃乃平喘要葯，《本經》稱其「止咳逆上氣」，麻杏甘石湯及《金匱》之射干麻黃湯、越婢加半夏湯均可為證。而且，治「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘」的小青龍加石膏湯亦未嘗去麻黃，況本證非僅平喘，尚需麻黃解表散寒，何以去之？此疑之一。

麻黃、杏仁、厚朴三葯，均屬仲師慣用的平喘葯，去此用彼，必有緣由，僅憑「若喘」，難以解釋。所以，本證方後注有云：「麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。」此疑之二。

《金匱要略》有「去麻黃加杏仁」之治例，見痰飲咳嗽篇。服小青龍湯後出現「寸脈沉，尺脈微，手足痹」之「血虛」「形腫」變證者，「加杏仁主之」。道理是「其證應內麻黃，以其人遂痹，故不內之。若逆而內之者，必厥。所以然者，以其人血虛，麻黃髮其陽故也」。又一次證明虛人禁用麻黃。但本證僅是「若喘」，無「遂痹」之「血虛」，何憂「發其陽」？可見去麻黃根據不足。至於林億所按：「《千金》形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃髮其陽故也，以此證之，豈非仲景意也。」這是不究實質，只求附會的強解，難以服人。此疑之三。

需要指出的是，「若喘」如果屬「喘家作」的話，那麼「去麻黃加杏仁」則順理成章。因為凡「喘」而可稱之為「家」者，大多上實下虛，腎不納氣。麻黃峻汗，祛邪傷正，易生變證。且麻黃升散宜拔腎氣加重下虛，乃至正脫。誠如尤在涇云：「服青龍湯已，設其人下實不虛，則邪解而病除；若虛，則麻黃、細辛等溫散之品，雖能發越外邪，亦易動人沖氣。」故宜用杏仁代之。仲景說：「喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。」「佳」者何意？就是相對而言比較適宜。與誰比較？平喘三葯，唯有麻黃了。

綜上所述，小青龍湯加減五症，除「若渴，去半夏加栝樓根」，方證注釋脫節外，其餘四症之「去麻黃」，立論根據不足，皆當存疑待考。

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