中醫大家胡希恕：祛瘀藥用法

講血瘀

祛瘀的方劑中，起祛瘀作用的葯不只是桃仁、牡丹皮，水蛭、虻蟲也是祛瘀葯。當歸、川芎、生地黃等等，這些補血的葯也全是祛瘀葯。你看當歸芍藥散，「婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之」，為什麼提婦人呢？因為婦人容易有瘀血。我們常說的那些補血藥，除了起強壯作用，主要就是祛瘀，《神農本草經》上就有記載。例如生地黃，《神農本草經》解作「逐血痹」，血痹是什麼？就是瘀血，所以它是起強壯作用的祛瘀葯。而且葯有寒熱之別，生地黃不但強壯祛瘀，而且性寒解熱，後世說它祛血分熱，也算對的，它主要還是祛瘀。

在臨床上遇到有瘀血的病人，不虛，你不要用強壯葯，陳舊性的瘀血就用水蛭、虻蟲、?蟲這一類的葯，一般的瘀血就用桃仁、牡丹皮這一類的葯，也得看病人的證候了。要是虛，有血瘀證，你用攻破的法子不行啊，就得用強壯性的祛瘀葯，有熱用生地黃、牡丹皮這一類的葯，有寒用當歸、川芎這一類的葯。

要是研究仲景對血瘀證的用藥規律，我建議通讀到這一篇（《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》）的時候，把它好好總結一下。仲景書把血瘀證分散在了各篇章講，像桃核承氣湯證、抵當湯證、抵當丸證、大黃?蟲丸證、桂枝茯苓丸證、大黃牡丹皮湯證、當歸芍藥散證、溫經湯證等等全是。

分析一下，哪個是補血的溫性強壯祛瘀葯，哪個是解熱的寒性強壯祛瘀葯，把它們分出門類來。研究東西就是這樣的，要自己動手，聽我講課當然不能說沒點兒意義，但不如自己動手有利。這些祛瘀葯都在《金匱要略》《傷寒論》裡面，再找些後世家的東西也可以啊，你們自己動手，把祛瘀葯集中了研究，我保證比王清任研究那個血證還要好。

我在組方上舉兩個例子：《金匱要略》中治吐血的柏葉湯，孫思邈在其中加阿膠，很有道理，他為什麼不加生地黃？柏葉、乾薑、艾葉都是溫性葯，為證雖然不到陰證，但是有虛寒，這裡可以擱強壯性止血藥阿膠，不能擱生地黃。再看芎歸膠艾湯，其中川芎、當歸、芍藥、地黃，就是後世的四物湯，再加上阿膠、甘草、艾葉。四物湯我們都知道，一般都說它補血，其實不完全是，它也祛瘀，不過它是一個強壯性的祛瘀葯，利於虛證，不利於實證。

這些葯有祛瘀血的共性，但是各自間也有差異。比如生地黃和芍藥，生地黃甘寒，而且寒性大；而芍藥，《神農本草經》說它苦平，其實它是微寒。它們都是寒性強壯祛瘀葯，利於虛熱證，不利於虛寒證。《神農本草經》上說芍藥治血痹，痹者就是疼，芍藥治由於血行受阻礙而發生的痹證，而且它緩攣急，所以還治抽筋、腹攣痛。地黃，它的寒性比芍藥大，所以它解煩，同時還有止血的作用，這就和芍藥不一樣。

當歸和川芎都是溫性強壯祛瘀葯，利於虛寒證不利於虛熱證。但當歸、川芎也有些差別：強壯止痛，當歸比川芎強；祛瘀散邪，川芎勝於當歸。

川芎、當歸、地黃、芍藥這四味葯擱在一起，寒熱調和，就治不寒不熱的證。

水蛭、虻蟲這兩味葯，作用差不多，都是祛瘀之中兼有解凝的作用，所謂解凝就是解某個部位的結實。所以頑固、陳舊的瘀血我們用水蛭、虻蟲。像乾漆、?蟲，都是起這個作用，祛瘀的作用要比桃仁、牡丹皮強。

?蟲是寒性葯，類似水蛭、虻蟲，但是在臨床上它有一個特殊作用就是止疼，治症也有煩滿。它主要治陳舊性的瘀血，比桃仁、牡丹皮所治的瘀血要頑固一些，這樣的血瘀證只用桃仁不行，必須要擱?蟲。

《金匱要略·黃疸病脈證並治第十五》中的硝石礬石散證，雖然膀胱急，少腹滿，是水熱瘀結髮黃的病因，但從大便色黑，可見有瘀血也是肯定的。但是其人不如狂，所以不用水蛭、虻蟲這麼峻烈的祛瘀葯，而用硝石、礬石。礬石這味葯，婦科常用為佐葯，雖然也祛濕祛熱，但同時它也有祛瘀的作用，不過祛瘀的力量不強。《神農本草經》上有記載。

《金匱要略·瘧病脈證並治第四》中的鱉甲煎丸，看看它的方劑組成，主要還是用柴胡劑。根據第一條第一句「瘧脈自弦」，用柴胡、黃芩、人蔘、半夏、乾薑，把大棗、甘草拿掉了，把生薑換成了乾薑。為什麼拿走大棗、甘草呢？因為甘草這味葯它有緩葯的力量，所以尤其是用攻法，不用甘草。

古人認為癥瘕，不外乎兩個問題，一個是瘀血，所以這個方子要祛瘀；另一個就是痰飲。非痰即血，古人這麼看。這個方以柴胡劑為主治瘧疾。另外就是行氣、祛瘀、下水的葯，裡面有桃核承氣湯，又有?蟲、牡丹皮，尤其是它主用的是鱉甲，攻堅祛瘀。還有一些行氣的葯，如厚朴之類。還有解毒的葯，像蜂房，它以毒攻毒，也是為治瘧母的關係。我用這個葯治過肝炎的脾大，的確有作用。早些時候藥店有成藥賣，現在可能還有，現配這個東西很麻煩。因為這個脾大，不能求速愈，它是久瘀血，猛攻是不行的，用這種丸藥比較好。現在一般用大黃?蟲丸，也挺好使的。

治慢性肝炎也是這樣，病人裡頭有瘀血，如果是肝功能不好，可以再加丹參、茵陳。不過丹參量要大一點，醫諺謂丹參能代替四物湯，所以丹參也是祛瘀活血的葯。有的肝炎，肝功能破壞得特別厲害，一用祛瘀活血合利膽的葯，反倒有效。如果脅痛得厲害可以加王不留行，王不留行本來是外科葯，它行血通經、祛瘀定痛，所以肝區疼痛有時用它很好,但是也是利於虛寒證，不利於虛熱證。

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