外科王博士信箱：高齡結直腸癌患者術後發生肝轉移 治療時機很重要

王煒，廣東省第二中醫院普外科主任，醫學博士

肝轉移是結直腸癌患者最重要的死亡原因，超高齡患者更容易錯過轉移瘤最佳治療時機。

文 I 王煒

作者系廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東省第二中醫院外二科主任，主任醫師，教授，醫學博士，博士後。出診信息：周一、周三上午。聯繫電話：020–83592485，24小時諮詢電話：020–834994633

結直腸癌肝轉移是臨床上非常常見的情況，肝轉移是結直腸癌死亡的重要因素！患者在初次就診時，大約25%的大腸癌患者表現為同時性肝轉移，而25%至50%的患者在隨後的診治過程中發生異時性肝轉移。

那麼對於發生了術後肝轉移的超高齡患者要不要積極處理？又該怎樣有效地進行處理？下面我們一起來分享一位超高齡患者的治療經驗。

醫案：超高齡患者肝轉移該怎樣處理？

患者善XX（化名），女，83歲，因「反覆下腹部疼痛1月余」 於我院門診就診，2015-12-15日查CT提示：1、考慮盲腸癌（約6.6*4.7*3.9cm大小），建議腸鏡+活檢；病變腸系膜側多發小淋巴結。2、結腸脾曲腸腔內結節灶，考慮腺瘤。3、左腎重度萎縮，考慮發育不良。4、右腎小囊腫。5、子宮切除術後缺如。建議患者住院手術治療，患者及其家屬考慮患者為超高齡、基礎疾病較多而放棄手術治療，要求保守治療。

後患者腹痛癥狀逐漸加重，開始出現腸梗阻癥狀，不能進行日常正常生活，於2016-1-13日入住我們科要求手術治療。術前積極完善了相關檢查，2016-1-16日查消化道腫瘤相關標誌物均正常。2016-1-21日腸鏡病理提示：盲腸中分化腺癌。

經過術前詳細評估，徵求患者及其家屬同意後，於2016-1-27日在充分的術前準備後行右半結腸癌根治術，術程順利，術後恢復良好。術後病理示：盲腸中分化腺癌，蕈傘型，大小約7*7*3cm浸潤腸壁全層，可見壞死及脈管侵犯，淋巴結見轉移癌 （腸周1/11，腸系膜根部0/4，癌巢最大直徑0.1cm） ， 腸管兩切緣未見癌累及。術後分期：pT4N1M0。

經評估患者的一般情況後，術後我們建議患者行術後化療及定期隨訪，患者及其家屬仍因患者為超高齡、基礎疾病較多為由拒絕化療，並未定期隨訪。

術後5個月，患者開始出現反覆中上腹部疼痛，於2016年6月21日入住我院內科治療。相關檢查顯示部分腫瘤相關標誌物開始升高：CA199：84.28U/ml↑。

2016年6月23日複查CT示：1、結合病史，考慮 「盲腸癌」 術後改變。2、肝S6段轉移瘤（約2.2*2.0*1.6cm大小）。請我科會診後，建議轉我科行手術或微波消融治療。患者及其家屬再一次因患者超高齡、基礎疾病較多為由放棄外科進一步治療，轉入內科進行免疫調理。

2017年1月3日，患者右上腹疼痛較前明顯加重，不能正常生活，再次請外科會診，希望得到外科干預治療。入院後完善相關檢查，2017-1-4日查腫瘤標誌物 CA199明顯升高：462.2U/ml↑ ，另外兩項腫瘤標誌物也開始升高，CEA：10.68ng/ml ↑ ，CA50：153.36U/ml↑。

2017年1月5日複查CT提示：對比2016-6-23日CT片：1、結合病史，考慮「盲腸癌」術後改變，局部未見殘留及複發。2、肝S6段多發轉移瘤，病灶數量較前增多，原病灶較前明顯增大（約5.4*5.4*5.1cm大小）。

經過充分術前準備，我們制定了先一期行經皮穿刺選擇性動脈造影+肝動脈化療栓賽術，待腫瘤略有縮小後，二期再行經皮穿刺肝轉移癌微波消融術的治療計劃。

2017年1月13日在DSA室行經皮穿刺選擇性動脈造影+肝動脈化療栓賽術，術程順利，術後恢復良好。2017-2-8複查腫瘤標誌物CEA、CA199、CA50均較前明顯下降，CEA：5.02ng/ml↑，CA199：233.9U/ml↑，CA50：53.41U/ml↑。

2017年2月9日複查CT示：對比2017-1-5日CT片：肝右後葉轉移瘤碘油栓賽後，碘油聚集良好，病灶區血供明顯減少。

2017年2月20日返院複查未見腫瘤明顯縮小，決定立即行微波消融，於2017-2-22日在CT室行CT引導下經皮穿刺肝轉移癌兩針微波消融術。

2017年3月3日複查CT示：肝右後葉轉移瘤碘油栓賽+消融術後，碘油聚集良好，瘤內、瘤周出現低密度壞死區，病灶區無血供。

2017-3-9日複查腫瘤相關標誌物 CA50降至正常，CEA降至正常，CA199接近正常；AFP、CA153及CA153及CA125正常。患者目前睡眠良好，飲食正常，大小便無異常，目前隨訪觀察中。

通過該例患者治療全過程可以看出，該例患者有以下幾個特點：一、患者為超高齡83歲。二、基礎合并疾病較多；三、術後拒絕化療；四、術後發生肝轉移；五、發生肝轉移後拒絕醫生建議，延誤最佳治療時間。

回顧該患者的整個治療經過，我們認為超高齡患者發生肝轉移時，有以下幾方面需要引起重視和參考。

01超高齡不是外科干預的絕對禁忌症，現代醫學使得醫療行為變得越來越安全。

02外科手術在基礎合并症理想控制後變得非常安全，不必過多擔憂。

03結直腸癌手術後化療是獲得滿意預後的重要組成部分，社會上流傳的「一旦化療會死得更快！」的說法純屬謠言，切不可信，以免延誤治療。

04術後發生肝轉移要及時處理肝臟轉移灶，以免延誤治療的最佳時機。該患者發現肝轉移時轉移灶為2.2*2.0*1.6cm大小，腫瘤3cm以內是微波消融的最佳時機，但患者延誤了這個時機，再次就診時轉移增大到5.4*5.4*5.1cm，增加了微波消融的難度和複雜度。

05該患者採用先栓塞阻斷腫瘤血供，後再行兩針同時消融，最大效率的發揮微波消融的範圍和功效、有效地處理了5cm以上的轉移瘤，暫時取得非常好的效果和預期。

我們認為，醫療行為要取得滿意的療效，除了先進的臨床手段之外，醫患雙方的信任和配合也是臨床治療中需要重點強調的內容之一。醫患之間要建立高度的信任關係，關愛病人，相信醫生，配合治療，爭取最好的治療時機，從而獲得最好的治療效果和預後！這一點在當今醫患關係十分複雜的背景下，顯得更加重要！

2015-12-15日CT示：考慮盲腸癌（約6.6*4.7*3.9cm大小），建議腸鏡+活檢；病變腸系膜側多發小淋巴結。（盲腸癌根治術前）

2016-6-23複查CT示：肝S6段轉移瘤（約2.2*2.0*1.6cm大小）。（盲腸癌根治術後5月）

2017-1-5複查CT提示：肝S6段多發轉移瘤，病灶數量較前增多，原病灶較前明顯增大（約5.4*5.4*5.1cm大小）。（盲腸癌根治術後近1年）

2017-2-9複查CT示：肝右後葉轉移瘤碘油栓賽後，碘油聚集良好，病灶區血供明顯減少。（盲腸癌術後1年余，TACE術後1月）

2017-3-3複查CT示：1、肝右後葉轉移瘤碘油栓賽+消融術後，碘油聚集良好，瘤內、瘤周見低密度壞死區，病灶區基本無血供。（盲腸癌術後1年余，TACE術後近2月，肝轉移癌微波消融術後1周余）

圖為患者和醫務人員術後合影

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