頂尖兒科大夫：孩子生病用不用抗生素 家長說了不算！

中日友好醫院兒科醫生王琨蒂（左）、協和醫院兒科主任宋紅梅

在兒科診療中，用不用抗生素、用何種抗生素，這首先應是一個醫學判斷。但當屢屢面對家長的催促、焦慮與指責時，醫生是堅持自己的判斷，還是妥協？這或許並不是一個容易下定的決心。

更有甚者，有家長固執地希望醫生順著他的思路和判斷來，一旦你不贊成他，他就不信任你。來回勸說無效，雙方的火都頂到嗓子眼了。與此截然相反的另一種極端是，家長死活要求給孩子輸液掛水。

文 I 邱楊/吳麗瑋 攝影 I 黃宇

用不用抗生素？

在敏感季節，來兒科急診的病人大多是呼吸道感染問題。「從去年10月開始病人逐漸增多，到11月份人數一下子飆升上去，整個冬三月我們都忙得快飛起來了，連急診帶門診帶病房，幾乎都是呼吸道的病人。」在中日友好醫院兒科急診大夫王琨蒂的印象中，得病的大部分都是五六歲以下的孩子。

實際上，孩子容易生病和環境的變化也有關聯。「霧霾中潛伏的細菌病毒含量，比好天氣時濃度要高得多。比如近期流行的病毒型甲流、輪狀病毒、支原體肺炎還在持續。」在王琨蒂看來，霧霾對孩子呼吸道的傷害，往往最為明顯和直接。「只要是一輪霧霾開始，每天上急診來的呼吸道感染病例就多起來。」這似乎已經成了醫院兒科急診的常態。

自從2010年開始輪值兒科急診以來，王琨蒂每天和抗生素打交道的頻率就變得頻繁起來。細菌感染是兒科常見疾病，包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、化膿性扁桃體炎，以及具有傳染性的猩紅熱等。如果感染沒有得到及時治療，後果往往嚴重。

「但很多家長對抗生素的第一反應卻是抗拒：抗生素有副作用，這麼點小孩能用嗎？」實際上，兒科大夫必定是根據孩子的實際病情來判斷是否需要使用抗生素，絕不是信口開河。「如果是病毒感染，用了抗生素也無效，可如果是細菌感染，那該用就得用。」

在猶豫糾結的家長之外，直接拒絕使用抗生素的家長也並不少見。北京大學第三醫院兒科大夫韓彤妍幾乎每周門診總能遇上一兩位，直接開門見山地對她說——「我們孩子不用抗生素。」

「實際上，在醫院兒科門診開出來的抗生素，肯定是適用於兒童的。有時候家長的過度擔心，其實是沒必要的。」在韓彤妍看來，這背後的根源，歸根結底是家長對醫院和醫生的信任缺失，以及對抗生素等藥物不夠了解。

「兒科的特殊性恰恰在於病人本身沒有多少決定力，幾乎都是家長來代為做主。可家長的判斷，有時候往往受到很多因素的干擾，不一定聽得進醫生的話。」即便醫生跟家長使勁解釋了抗生素的治療作用，副作用並沒有想像中強，即便家長勉強同意把抗生素開回家了，也可能堅決不吃。「等到來複查時，總能想出各種借口推搪。」

更有甚者，有家長固執地希望醫生順著他的思路和判斷來，一旦你不贊成他，他就不信任你。來回勸說無效，雙方的火都頂到嗓子眼了。與此截然相反的另一種極端是，家長死活要求給孩子輸液掛水。

在兒科急診和門診里，每天都會遇到各式各樣的人，醫生的工作也考驗著人際溝通能力。「實際上百分之六七十的醫療糾紛，說到底都是溝通問題——醫生說的話病人沒聽懂，或沒有用病人能聽懂的方式說出來。」

用何種抗生素？

用不用抗生素、用何種抗生素，在協和醫院兒科主任宋紅梅看來，首先應是一個醫學判斷。「什麼是抗生素？」其實在醫生和家長的理解語境里，有廣義狹義之分。「廣義的抗生素指的是抗生物病原體的製劑，而生物病原體就包括細菌、病毒、支原體、衣原體、真菌等等。而老百姓嘴裡常說的抗生素，是特指抗細菌的抗生素，這是應該明確的。」

「常常有家長問我，這種抗生素是不是勁兒大一些？」實際上，抗生素並沒有所謂強弱好壞之分，每種抗生素針對的抗菌譜不一樣。「比如孩子在夏天裡又吐又拉，大便里紅白細胞都有，診斷為痢疾或腸道細菌感染，常用的是頭孢三代。而孩子得了化膿性呼吸道感染類疾病，常用的則是頭孢二代。便有家長不理解，是不是三代比二代殺菌力強？」

實際上，區別只是二者對應的抗菌譜不同——腸道細菌往往以革蘭氏陰性桿菌感染較多，對應的抗生素是頭孢三代；而化膿性呼吸道感染類疾病則以革蘭氏陽性球菌較多，對應的抗生素是頭孢二代。「抗生素的殺菌力並沒有可比性。」在宋紅梅看來，「選擇針對感染的某一類細菌有效的抗生素進行治療，這是大夫應該做的事，也需要家長們的理解。」

宋紅梅強調，病毒感染的情況沒必要用抗生素，而細菌、支原體、衣原體感染就一定要用。如若不用，可能加重病情，甚至進而造成病情遷延和其他問題。「比如說鏈球菌感染，如果治療不徹底，經常會合并風濕熱，引起鏈球菌感染腎小球腎炎，這在過去是很常見的情形。」如今這種併發症少了，恰恰是得益於抗生素使用及時，治療徹底。

儘管用不用抗生素的判斷權，看似應該牢牢握在醫生手裡，但現實的情況卻遠為複雜。「在幼兒病情的早期，鑒別是否是細菌感染有時候難度很大，有一定的複雜性。」王琨蒂告訴本刊，「兒童的各種感染性疾病早期都可能以發熱作為主要表現，拿肺炎來說吧，不管是細菌感染還是病毒感染，早期都可能出現發熱、咳嗽、咳痰，這些癥狀的差異程度並不大。」

儘管現代醫學有相應的檢驗來輔助診斷，最常用是血常規和尿便常規和C-反應蛋白、降鈣素原等指標。但兒科患兒在病原體方面會有一些特殊性，加之病史獲得難度更大，臨床癥狀也與成人有所區別——這所有的一切意味著，並不是所有診斷都能依靠實驗室檢驗完成，還有一部分也是經驗性判斷。

從王琨蒂的經驗來看：「學齡前兒童最主要的疾病是上呼吸道感染，其中85%是病毒感染的自限性疾病，不需治療，通過家長護理和飲食調整就可以痊癒。只有10%～15%是細菌感染引起，這些患者首先推薦口服抗生素，其次是肌肉注射，最後才使用靜脈注射。」

當面對家長的催促、焦慮與指責，醫生是堅持自己的判斷，還是妥協？或許並不是一個容易下定的決心。而現實情況往往是，在醫生的判斷和家長的態度之間尋求折中與妥協。至此，「用不用抗生素」折射出的已不僅是單純的醫學問題，而是摻雜了社會環境、人心考量、醫患關係等諸多複雜因素的權衡。

而為了加強診斷的確定性，勢必增加很多檢查來輔助判斷。「比如說孩子急性發燒，但其他情況都挺好，我就覺得先觀察吧，不用非得立刻就做各種檢查使勁去查。」可有的家長就特別糾結，基層醫生為了慎重起見或順著家長的意思，便開出各種檢查單子。宋紅梅卻不主張過度檢查：「孩子檢查受到的痛苦，跟得到的檢查結果之間，性價比太低。回家先觀察，有情況了再查。尤其是放射類的檢查，不要隨便給孩子做。」但並不是所有家長都能接受這樣的理念，依然奔波在各大醫院之間做檢查。

怎樣用抗生素？

如何合理使用抗生素則是一門極大的學問，兒童使用抗生素確實比成人要更加謹慎。孩子年齡越小，各個臟器的發育越不成熟，那麼對藥物的代謝、排泄緩慢，解毒能力越弱。因此不僅在用藥範圍，在用藥劑量、用藥間隔時間和總療程上都有特殊要求。用藥後相對大人更容易有副作用，因此要密切觀察用藥反應。

多位兒科醫生都反覆強調，使用抗生素不僅要對症，也要保證足量和足夠療程。首先是細菌增殖的方式所限，抗生素使用需要一定的持續性。「細菌有一個增殖過程，有時抗生素髮揮作用時，細菌還沒有進入到增殖周期，此時抗生素對它的作用十分有限，因此必須持續用藥，使得細菌在增殖高峰時能夠被消滅掉。」王琨蒂說，「有些家長覺得今天不燒了，明天就不吃了，這個是不對的，這反而是在鍛煉細菌的耐葯能力呢！一定要在大夫的指導下用夠量、用夠療程才行。實際上對於年齡偏大的孩子來說用藥量相對偏小，越小的小孩用藥量越偏大。」

家長對抗生素的抗拒常常來自兩種恐慌——耐藥性和副作用。幾位醫生都認為，不應該過分強調個體耐藥性的問題。「我們所說的耐葯菌株的產生，通常不是針對某一個人，使用了大量的抗生素而在體內產生了自己的耐葯菌株。」在宋紅梅看來，耐藥性是一個全社會的問題——抗生素廣泛使用後，耐葯菌越來越多，會在人際間傳播，並不一定會在抗生素使用者身上發病。「所謂的耐葯，實際上它是整體環境的耐葯，在自然界里廣泛存在的細菌是耐葯的。你感染的菌是耐葯菌，並不是說你機體就是耐葯的。」

抗生素的副作用也並沒有想像中嚴重。孩子服用抗生素以後，經腎臟和肝臟代謝，只要不超過正常值，都不會有特別嚴重的副作用。王琨蒂告訴本刊：「退一步說，如果吃藥對身體有影響的話，絕大多數也都是一過性的，就是說你用藥期間，可能會有反應，不用了，它就逐漸修復了。人的生命力其實非常強，你覺得小嬰兒非常非常脆弱，但其實他們都是有很好的自我修復能力。」

每個家長看到孩子生病，都有比對自己本身更加強烈的意願，希望孩子能迅速好起來，於是要不要去醫院，就會是一個很糾結的選項：不去，怕萬一有什麼閃失；去了，大夫即使為了安撫你，也會開些雞肋的藥物，吃不吃，心裡都不舒服。其實在兒科大夫眼裡，在孩子有些發燒和輕微上呼吸道感染的初期，家長完全可以通過在家裡的精心看護渡過難關。

如果發燒了，家長並不必單純因為溫度太高而緊張。「溫度並不是唯一的衡量標準，關鍵還是要看孩子的精神狀態，先用退燒藥再繼續觀察。」王琨蒂遇到燒了10分鐘就來急診的家長，來了做檢查也沒意義，因為血象反應沒那麼快。

在宋紅梅看來，家中只要常備退燒藥就夠了。「我經常跟家長說，發燒對孩子不一定是件壞事，像發燒、咳嗽，這都是我們機體保護性的生理反應，比方說發燒38攝氏度的時候，體內感染的細菌、病毒是不生長繁殖的，同時免疫力、細胞的吞噬功能又增強了。」她強調，「只不過別讓發燒造成一些不必要的傷害，實際上這跟抗生素的道理是一樣的，關鍵在於怎麼理性用好。」