敲黑板！給心血管病老年患者開藥方啦

我國已進入老齡化社會，老年人成為醫療和健康行業關注的重要人群。然而老年人生理功能衰退，常有一人多病、多葯共用的情況。為了確保安全，老年患者的選葯種類、劑量、療程、給藥方式、用藥依從性等方面都應受到特別關注。如何保證老年患者在用藥治療過程中儘可能少地出現不良反應，以及最大限度發揮藥物功效，需要臨床醫生共同探討。近日查房時遇到一位新入院的95歲老年患者，其每日服用的各種藥片加在一起竟多達100多片，令大家唏噓不已。

身體變化讓藥物吸收代謝減慢

談到老年人用藥安全，就不得不先說老年人群的心血管系統的特點。簡單地說，老年人的心肌、心臟傳導和血管本身都有不小的變化——較之年輕人不那麼靈活和好用了。心肌失去彈性和韌勁：隨著年齡的增大，人的心肌細胞逐漸纖維化，心肌細胞中的脂褐素沉積也越來越多，心臟內膜增厚，心臟外膜脂肪增多。該變化的直接結果就是心輸出量下降。一般而言，成年人30歲心輸出量為3.4L/min，而超過60歲則減至3.0L/min，80歲的人就只有2.5L/min了。心輸出量減少也就意味著新陳代謝變慢，藥物服用後吸收減慢，代謝排出也慢。這可表現為少數人可能需要超出常規的劑量用藥才能起效，而更多的人超過常規劑量時則會發生劑量相關的不良反應。

隨著年齡的增長，心臟傳導效率也越來越低。正常的心臟跳動是在竇房結髮起的，就像開關按鈕通上電一樣。人老了之後，竇房結由於脂肪沉積、膠原纖維增多甚至鈣化等，不再像年輕時那麼靈敏或者說發送電波沒那麼好了，這就造成心臟搏動頻率會在一定程度上「失准」，可直接導致心功能下降，降低心血管系統的穩定性。

老年人心血管系統的另一個顯著變化是血管老化和動脈粥樣硬化。人體的血管也像面部皮膚一樣，隨著歲月流逝會越來越「老舊」，原來嫩滑柔軟富有彈性，到最後也會變得粗糙老化失去彈性。與此同時，血管里的一些脂肪粒和雜質等也會逐漸沉積到內膜上，久而久之就形成了管腔狹窄，阻礙血液的正常流動。例如，人在20多歲時，血液總循環時間為47.80±2.67秒；60歲~70歲時延長為58.50±3.70秒；到80歲時則可增至65.30±3.24秒。血流減慢好比機器燃油不夠，不能開足馬力，效率自然低下。

老年人心血管系統的上述改變，最終導致心臟對機體缺氧、高碳酸和兒茶酚胺等刺激的反應性下降，而當心血管病患者服用某些藥物（如β受體阻斷劑、亞硝酸鹽類擴張血管葯、降壓藥和利尿劑等）時，藥物作用可能還沒有那麼明顯，但卻可能引起體位性低血壓等不良反應。

心血管病用藥注意事項不少

老年患者往往「身兼數病」，如心血管病、糖尿病、腎功能不全、胃腸功能障礙、神經系統衰弱、骨質疏鬆等各種慢性病，在老年人中特別普遍，用藥更是錯綜複雜。單就心血管疾病這一種，用藥就分為調血脂、調血糖、調血壓、抗心律失常、抗凝等。

降壓藥

理想的降壓藥應當具備降壓效果好、不產生耐藥性、不良反應少、便宜、方便等特點。臨床上我們一般會給老年高血壓患者推薦噻嗪類利尿葯（如「雙氫克尿噻」）和鈣拮抗劑（如各種「地平」），並且要從小劑量開始，直到用藥數周或數月後血壓逐漸平穩地降低。即使療效不明顯，也要逐步加大藥量或換藥。

需要指明的是，噻嗪類利尿葯相對容易出現低鈉血症並影響患者的精神狀態，個別患者確實在用藥後出現虛脫，應定期檢查血鈉、鉀、鎂等電解質水平。鈣拮抗劑可導致下肢浮腫、心悸、低血壓，所以應用時建議從半量起步，最好選擇長效製劑並及時監測。β受體阻滯劑具有心臟抑制性，所以一般不與非二氫吡啶類鈣拮抗劑合用，與其他的藥物合用時也要加強監測。腎功能減退的老年患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑與血管緊張素受體阻滯劑時，要著重留意腎功能與血鉀。

抗心律失常葯

首先要明確患者的心律失常特點，如果是急性心衰或慢性心衰急性發作導致頻發或聯發室性早搏，則不推薦給予抗心律失常，而是先抗心衰治療。再者患者若有低鉀血症，應補鉀、補鎂，一般不選用抗心律失常藥物。

老年人常用的抗心律失常葯主要有胺碘酮和地高辛，但機體對此類葯較為敏感，且易出現甲狀腺功能異常、心動過緩等各種不良反應，所以劑量選擇需慎之又慎並要加強隨訪及監測。一般掌握在年輕人劑量的3/4~1/2，並適當延長給葯的時間間隔。當發現肺間質纖維化、甲亢時，就不宜再使用胺碘酮了。由於老年個體存在差異，特別是當患者本身還伴有心衰時，既可以導致生物利用度隨之降低，也可發生代謝排出減慢，此時需要通過監測血葯濃度來調整用藥。值得一提的是，普羅帕酮也是抗心律失常的常用藥，但是考慮到能增加嚴重器質性心臟病（心肌梗死、心肌病、心力衰竭）患者的遠期死亡率，故在老年人群中需謹慎使用。

抗凝葯和調脂葯

抗凝葯中首屈一指的就是華法林。用藥需從小劑量開始，逐漸緩慢地增加劑量，並要適時監測凝血功能。另外要注意，臨床上多種藥物均可影響華法林的藥效。其中能夠增強華法林作用的包括阿司匹林、水楊酸鈉、甲硝唑、氨基糖苷類抗生素和紅霉素等；減弱華法林藥效的有苯妥英鈉、口服避孕藥、巴比妥、雌激素、利福平、維生素K和螺內酯等。所以醫生要了解患者日常服藥情況，以便及時調整用藥的種類和數量。

他汀是老年心血管病患者調脂治療的基石，療效確切且副作用少。但是很多人容易陷入貪多求快的誤區，實際上一般不贊成老年人使用過大劑量的他汀。即使常規劑量的他汀治療後膽固醇仍不能達標，一般是考慮加用膽固醇吸收抑制劑等葯而不是一味加大劑量。

抗血小板葯

老年心血管病患者較常應用的葯還有阿司匹林和氯吡格雷。但是考慮到老年人造血功能減退，用藥前後均需檢查凝血功能和血小板數量，密切監測出血傾向。特別是高血壓患者，需在血壓控制正常後再使用抗血小板藥物，以免增加顱內出血的風險。很多老年患者會有用藥後胃腸道反應，主要是人老後胃腸功能減退所致，如無特殊情況一般不建議立即停葯，可考慮聯用抑酸劑和胃腸保護劑。

文/北京醫院心內科主任醫師 汪芳

圖/源自網路

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